LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : HELEN SUSANTI

NIM
: 110100075

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Saiful Anwar

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: DSN VII Jl. Setia gang Mesjid Mulio Kec. Sunggal

No. MR.

: 67.91.64

Tgl. Masuk RS

: 24 Juni 2016

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kanan tidak dapat melihat
Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak 1 bulan ini. Awalnya pasien

mengeluhkan pandangan kabur dan keluhan semakin lama
semakin memberat sampai pasien tidak dapat melihat. Pasien
juga mengeluhkan kelopak mata kanan tidak bisa tertutup. Hal
ini dialami pasien 6 bulan yang lalu. Awalnya kelopak mata
pasien bengkak lalu oleh pasien dipencet dan mengeluarkan
nanah sehingga kelopak mata pasien tidak bisa tertutup sampai
saat ini. Pasien mengaku sudah mengobati matanya ke beberapa
rumah sakit mata, dan saat ini pasien dirujuk dari rumah sakit
Malahayati dengan diagnosis Lagophtalmus OD ec Sikatrikal +
Endopthalmitis. Mata nyeri (+), mata gatal (-), mata berair (+),
sekret (+). Riwayat trauma (-). Riwayat mencuci mata dengan
air sirih (-).

RPT

: Tidak ada

RPO

: C. Floxa, Ciprofloxacin tab, Methilprednisolone tab

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : HELEN SUSANTI

NIM
: 110100075

A.V.O.D

: LP (-)

A.V.O.S

: 5/5

Kor. Sph

:-

Kor. Sph

:-

Cyl

:-

Cyl

:-

Menjadi

:-

Menjadi

:-

KMB

:-

KMB

:-

TOD

: tdp

TOS

: tdp

Compos mentis

Anemis

(-)

Tekanan Darah :

120/80mmHg

Ikterik

(-)

Frekuensi Nadi :

88 x/menit

Dyspnoe

(-)

Frekuensi Nafas :

20 x/menit

Sianosis

(-)

Temperatur

36,50C

Edema

(-)

STATUS PRESENT
Sensorium

STATUS GENERALISATA

Kepala :
Hidung

Mata
:

Pada Status Ophthalmikus

tidak dijumpai kelainan

Leher

tidak dijumpai kelainan

Thorax

tidak dijumpai kelainan

Abdomen

tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf

tidak dijumpai kelainan

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : HELEN SUSANTI

NIM
: 110100075

STATUS OPHTALMIKUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

LP (-)

5/5

Posisi

Ortoforia

Ortoforia

PalpebraSuperior

Lagopthalmus (+), sikatriks

ektropion (+)

Edema (-) Laserasi (-)

Palpebra Inferior

Edema (-) Laserasi (-)

Edema (-) Laserasi (-)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (+), sekret (-)

Hiperemis (-), sekret (-)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Conj. Bulbi

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (+)

Injeksi siliar (-)

Cornea

Defek (+) sentral

Jernih (+)

COA

Hipopion COA

Sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat , RC(+) 2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Kesan : Jernih

Corpus Vitreum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

Hipopion
Defek
Injeksi Siliar
Injeksi Konjucntiva

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DIAGNOSIS

NAMA : HELEN SUSANTI

NIM
: 110100075

Ulkus Kornea cum Hipopion OD ec Lagopthalmus +

Sicatrical Ectropion OD

ANJURAN

- Jaga kebersihan mata

- Jangan menggosok mata dengan tangan
- Tutup mata dengan Kasa bersih saat tidak sedang tidur
- Minum obat dan menggunakan obat tetes dengan teratur

RENCANA

- USG Mata
- Pemeriksaan Swab Kornea
- Rujuk ke Sp. M

TERAPI

Levofloxacin ED per jam OD

Sulfas Atropin 1% ED 2 x 5 gtt OD
Levofloxacin tab 1 x 500 mg
Asam Mefenamat tab 3 x 500 mg
Glaucon tab 3 x 250 mg
Acetazolamid tab 3 x 250 mg

Pembimbing

dr. Franky