KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Kalimantan I/93 – Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile 0331-322995
Laman : www.fkm.unej.ac.id

KUISIONER UNTUK KARYAWAN

No. Elemen Indikator Alat ukur

1. Fisik 1. Bagaimana tingkat a. Tidak bising Wawancara
kebisingan di tempat Anda b. Bising
kerja?
2. Bagaimana suhu diruangan a. Tidak panas Wawancara
kerja Anda? b. Panas
3. Apakah ada sumber bau a. Ada Wawancara
ditempat kerja anda? b. Tidak ada
4. Menurut Anda, apakah cat a. Ya Wawancara
warna dinding di tempat b. Tidak
kerja anda menyilaukan?
5. Bagaimana tingkat a. Nyaman Wawancara
pencahayaan di tempat kerja b. Tidak nyaman
Anda?
6. Apakah ada ventilasi a. Ada Wawancara
ditempat kerja Anda? b. Tidak ada
7. Apakah ada ventilasi Observasi
ditempat kerja Anda?
8. Jika ada, bagaimana a. Ventilasi terbuka Observasi
ventilasi yang ada ditempat b. Ventilasi tertutup
kerja Anda?
9. Bagaimana ventilasi yang a. Luas ventilasi Observasi
ada di tempat kerja Anda? <10%
b. Luas ventilasi
>10%
10. Jika iya, apa jenis ventilasi a. Kipas Wawancara
ditempat kerja Anda? b. AC
c. Alami (langsung
terhubung dengan
lingkungan luar)
d. Jendela yang
terbuka
e. Lainnya..
11. Apa yang digunakan untuk a. Pencahayaan dari Wawancara
 pencahyaan di tempat kerja sinar matahari
Anda? b. Lampu neon
c. Bola lampu
d. Lainnya...

12. Jika lampu, berapa buah Wawancara

lampu yang terpasang di
ruang tempat kerja Anda?
2. Biologi 1. Apakah terdapat a. Ya Wawancara
nyamuk ditempat kerja? b. Tidak
2. Apakah terdapat lalat di a. Ya Wawancara
tempat kerja? b. Tidak
3. Apakah terdapat kecoa a. Ya Wawancara
di tempat kerja? b. Tidak
4. Adakah keluhan tikus di
tempat kerja?
5. Apakah keberadaan a. Mengganggu
vektor (nyamuk, lalat, b. Tidak mengganggu
kecoa dll) mengganggu
pekerjaan anda?
3. Ergonomi 1. Berapa umur anda sekarang? wawancara
2. Di tempat kerja, anda bekerja wawancara
bagian apa?
3. Adakah peralatan khusus a. Ya Wawancara
yang anda gunakan? b. Tidak
4. Jika iya, peralatan apa saja Wawancara
yang digunakan?
5. Jika iya, apakah dari pihak a. Ya Wawancara
industri memberi petunjuk b. Tidak
kepada semua tenaga kerja
tentang penggunaan peralatan
tersebut?
6. Bagaimana posisi anda ketika a. Berdiri observasi
menggunakan peralatan b. Duduk
tersebut? c. Jongkok
d. Lainnya...
7. Jika dalam keadaan duduk, a. Ya observasi
apakah tersedia bangku kerja b. Tidak
khusus di tempat kerja anda?
8. Apakah anda merasa nyaman a. Ya Wawancara
dalam menggunakan b. Tidak
peralatan tersebut?
4. Psikologi 1. Jika anda dalam keadaan a. Ya Wawancara
 beban kerja yang berat, b. Tidak
apakah berpengaruh dengan
pekerjaan anda kerjakan?
2. Apakah terjalin hubungan a. Ya Wawancara
yang baik antar pekerja di b. Tidak
lingkungan anda kerja?
3. Apakah upah kerja yang anda c. Ya
terima sudah sesuai dengan d. Tidak
pekerjaan yang telah anda
lakukan?
4. Jika terdapat permasalahan a. Ya
keluarga, apakah berdampak b. Tidak
pada pekerjaan anda?
5. Pengamanan 1. Bagaimana kondisi lantai di a. Licin Observasi
tempat kerja? b. Tidak licin
2. Apakah pernah terjadi a. Pernah Wawancara
kecelakaan akibat kondisi b. Tidak pernah
lantai?
3. Apa jenis kecelakaan kerja a. Terpeleset Wawancara
yang terjadi? b. Terjatuh
c. Tergelincir
d. Lainnya...
4. Bagaimana kondisi peralatan a. Bersih Observasi
yang digunakan di tempat b. Kotor
kerja? c. Berkarat
d. Berkerak
e. Retak
f. Bocor
5. Housekeeping 1. Apakah setelah bekerja, a. Ya Wawancara
barang-barang yang selesai b. Tidak
digunakan ditempatkan pada
tempatnya kembali?
2. Apakah tempat kerja sudah a. Ya Wawancara
tertata dengan rapi dan b. Tidak
mudah terjangkau?
3. Apakah anda sudah a. Ya Wawancara
melaksanakan 5R dalam b. Tidak
keseharian di tempat kerja?
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Kalimantan I/93 – Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember 68121
Telepon 0331-337878, 331743 Faksimile 0331-322995
Laman : www.fkm.unej.ac.id

KUIESIONER PEMILIK INDUSTRI

1. Berapa jumlah pekerja di tempat kerja Anda?

a. 5-19 orang

b. 20-99 orang

c. >100 orang

2. Berapa jumlah pekerja berjenis kelamin laki-laki?

3. Berapa jumlah pekerja berjenis kelamin wanita?

4. Berapa lama Anda bekerja dalam sehari?

a. ≤ 8 jam

b. ≥ 8 jam

5. Berapa lama waktu istirahat Anda saat bekerja?

a. < 30 menit

b. 30-60 menit

c. > 60 menit

6. Apakah ada syarat keterampilan dan tingkat pelatihan di tempat kerja Anda?

a. Ya

b. Tidak

7. Darimana Anda mendapatkan bahan mentah untuk mengolah makanan?

FISIK

1. Bagaimana tingkat kebisingan di tempat kerja Anda?

a. Tidak bising
 b. Cukup bising

c. Bising

2. Bagaimana suhu diruangan kerja Anda?

a. Tidak panas

b. Cukup panas

c. Panas

d. Sangat panas

3. Apakah ada sumber bau ditempat kerja anda?

a. Ada

b. Tidak ada

4. Jika ada, dari mana sumber bau tersebut?

5. Menurut Anda, apakah cat warna dinding di tempat kerja anda menyilaukan?

a. Tidak silau

b. Cukup silau

c. Silau

d. Sangat silau

6. Bagaimana tingkat pencahayaan di tempat kerja Anda?

a. Tidak terang

b. Kurang terang sehingga menghambat kerja

c. Terang dan tidak silau sehingga dapat digunakan bekerja dengan baik

7. Apakah ada ventilasi yang ada di tempat kerja Anda?

a. Luas ventilasi permanen > 10 % luas lantai

b. Luas ventilasi < 10 % luas lantai

KIMIA

1. Apa jenis bahan kimia yang Anda gunakan?

2. Adakah keluhan nyamuk di tempat kerja?

a. Ya
 b. Tidak

3. Adakah keluhan lalat di tempat kerja?

a. Ya

b. Tidak

4. Adakah keluhan kecoa di tempat kerja?

a. Ya

b. Tidak

5. Adakah keluhan tikus di tempat kerja?

a. Ya

b. Tidak

ERGONOMI

1. Berapa umur anda sekarang?

2. Di tempat kerja, anda bekerja di bagian apa?

3. Adakah peralatan khusus yang Anda gunakan?

a. Ya

b. Tidak

4. Jika iya, apa peralatan yang Anda gunakan?

5. Adakah SOP dari penggunaan peralatan tersebut?

a. Ya

b. Tidak

6. Jika iya, apakah dari pihak industri memberi petunjuk kepada semua tenaga kerja tentang
penggunaan peralatan tersebut?

a. Ya

b. Tidak

7. Bagaimana posisi anda ketika menggunakan peralatan tersebut?

a. Berdiri

b. Duduk
 c. Jongkok

d. Lainnya..

8. Jika dalam keadaan duduk, apakah tersedia bangku kerja khusus ditempat kerja anda?

a. Ya

b. Tidak

9. Apakah anda merasa nyaman dalam menggunakan peralatan tersebut?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah pernah terjadi kecelakaan kerja dalam penggunaan peralatn tersebut?

a. Ya

b. Tidak

11. Berapa luas ruangan di tempat kerja Anda?

12. Berapa jumlah maksimum pekerja yang biasa ada diruangan tersebut?

13. Adakah shift kerja di tempat kerja Anda?

a. Ya

b. Tidak

14. Bagaimana pergantian shift kerja di tempat kerja anda?

a. 2-2-2-2

b. 3-3-3-2

c. 1 hari kerja 1 hari libur

d. Lainnya..

15. Adakah ventilasi ditempat kerja anda?

16. Jika iya, apa jenis ventilasi di tempat kerja anda?

a. Kipas

b. AC

c. Alami (langsung terhubung dengan lingkungan kerja)

d. Jendela yang terbuka

 e. Lainnya..

17. Bagaimana pencahayaan di tempat kerja Anda?

a. Cukup

b. Tidak cukup

18. Apa yang digunakan untuk pencahayaan di tempat kerja anda?

19. Jika lampu, berapa buah lampu yang terpasang di ruang tempat kerja anda?

20. Bagaimana kenyamanan visual dari pencahayaan di tempat kerja anda?

a. Tidak terang

b. Terang

c. Cukup silau

d. Tidak silau

21. Adakah jam istirahat di tempat kerja anda?

a. Ya

b. Tidak

22. Berapa lama jam istirahat di tempat kerja anda?

a. 15 menit

b. 30 menit

c. 60 menit

d. > 60 menit

PSIKOLOGI

1. Apakah terdapat daftar hadir di tempat kerja anda?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah kedatangan pekerja sudah sesuai dengan jam kerja yang telah ditetapkan?

a. Ya

b. Tidak

c. Terkadang
 3. Apakah jam pulang sudah sesuai dengan jam kerja yang telah ditetapkan?

a. Ya

b. Tidak

c. Terkadang

4. Jika anda dalam keadaan tegang, apakah berpengaruh dengan pekerjaan anda kerjakan?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah terjalin hubungan yang baik antar pekerja di lingkungan anda kerja?

a. Ya

b. Tidak

UMUM

1. Bagaimana kondisi lantai di tempat kerja?

a. Licin

b. Kasar

c. Lainnya...

2. Apakah pernah terjadi kecelakaan akibat lantai tersebut?

a. Pernah

b. Tidak pernah

3. Apa jenis kecelakaan kerja yang terjadi?

a. Terpeleset

b. Terjatuh

c. Tergelincir

d. Lainnya...

4. Bagaimana kondisi peralatan di tempat kerja?

a. Bersih

b. Kotor

c. Berkarat
 d. Berkerak

e. Retak

f. Bocor

g. Lainnya..

KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN

1. Apakah terdapat sarana kesehatan di tempat kerja?

a. Ya

b. Tidak

2. Apa jenis sarana kesehatan yang dimiliki?

a. Kotak P3K

b. Alat pertolongan pertama

c. Lainnya..

3. Apakah terdapat kamar mandi di tempat kerja?

a. Ya

b. Tidak

4. Bagaimana keadaan kamar mandi di tempat kerja?

a. Layak

b. Tidak layak

5. Apakah di tempat kerja menyediakan sarana makan dan minum?

a. Ya

b. Tidak

6. Jika iya, apa bentuk sarana makan da minum di tempat kerja?

a. Diberi uang tetapi membeli makan dan minum sendiri

b. Memperoleh makan gratis

c. Memperoleh makan gratis tetapi produk dari dalam

7. Apakah terdapat peralatan maka dan minum di tempat kerja?

 a. Ya

b. Tidak

8. Apakah terdapat kebijakan merokok di tempat kerja?

a. Ada

b. Tidak ada

9. Jika ada, apakah di tempat kerja menyediakan smoking area?

a. Ada

b. Tidak ada

10. Apakah ada pemeriksaan kesehatan di tempat kerja?

a. Ada

b. Tidak ada

11. Jika iya, bagaimana bentuk pemeriksaan kesehatan yang dilakukan?

a. Dilakukan sebelum perektrutan

b. Secara berkala

c. Dilakukan kedua-duanya

d. Dilakukan pemeriksaan khusus

12. Apakah terdapat rung istirahat di tempat kerja?

a. Ya

b. Tidak ada

13. Jika iya bagaimana keadaan ruang istirahat di tempat kerja?

14. Apakah terdapat asuransi kesehatan bagi pekerja?

a. Ada

b. Tidak ada

15. Jika iya, apa jenis asuransi kesehatan bagi pekerja?

HOUSEKEEPING

1. Apakah terdapat pembedaan barang-barang yang sering digunakan, jarang digunakan dan
tidak digunakan?

a. Ya

b. Tidak

2. Bagaimana cara membedakan barang-barang tersebut?

a. Warna

b. Tulisan

c. Lainnya..

3. Dimanakah tempat meletakkan barng-barang yang masih digunakan tersebut?

a. Lemari

b. Kotak/box

c. Rak

d. Lainnya...

4. Bagaimana perlakuan terhadap barang-barang yang tidak digunakan?

a. Dibuang

b. Disimpan

c. Dibiarkan begitu saja

d. Lainnya...

5. Apakah setelah bekerja, brang-barang yang selesai digunakan ditempatkan pada tempatnya
kembali?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah di tempat kerja sudah tertera dengan rapi dan mudah dijangkau?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah ada tempat tertentu untuk menyimpan dan meletakkan barang-barang yang
digunakan?
 a. Ya

b. Tidak

8. Apakah ada tempat sampah di setiap bagian kerja?

a. Ya

b. Tidak

9. Jika iya, apakah pekerja sudah menerapkan membuang sampah pada tempatnya?

a. Ya

b. Tidak

10. Berapa kali sehari ruangan kerja dibersihkan>

a. 1 kali

b. 2 kai

c. > 2 kali

11. Apakah ada petugas khusus yang membersihkan tempat kerja?

a. Ya

b. Tidak

12. Daerah mana sajakah yang dibersihkan?

a. Lantai

b. Lantai dan langit-langit

c. Semua bagian di ruangan

13. Bagaimanakah partisipasi pekera dalam melaksanakan 4R (Ringkas, Rapi, Resik dan
Rawat) ruangan kerja?
a. Aktif

b. Cukup aktif

c. Tidak aktif

14. Apakah anda sudah melaksanakan 5R dalam keseharian di tempat kerja?

a. Ya

b. Tidak