KUESIONER AUDIOMETRI

Nama :

Usia :

Masa Kerja :

Unit :

Lama Jam Kerja :

1. Apakah bapak memiliki riwayat penyakit ?

a. Ya b. Tidak
Jika ya, penyakit apa ...............................................................................................
2. Sebelum bekerja disini , apakah bapak pernah bekerja ditempat lain yang memiliki
bising yang tinggi?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, dimana tempat bapak bekerja
sebelumnya.....................................................
3. Bagaimana kebisisngan ditempat bapak bekerja saat ini ?
a. Sangat bising b. Cukup bising c. Tidak bising
4. Apakah bapak merasa terganggu dalam berkomunikasi dalam bekerja?
a. Tidak terganggu b. Terganggu c. Sangat terganggu
5. Apakah bapak merasa suara bising dari mesin mengganggu perhatian dan konsentrasi
saudara?
a. Tidak terganggu b. Terganggu c. Sangat terganggu
6. Apakah bapak harus berteriak saat berbicara dengan rekan kerja saat bekerja dan juga
sebaliknya?
a. Tidak berteriak b. Kadang berteriak c. Berteriak
7. apakah bapak mengerti atau paham apa yang diucapkan rekan kerja bapak tanpa
melihat dan memperhatikan bibirnya saat bekerja?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
8. Apakah tempat tinggal bapak didaerah bising ( bandara, terminal, stasiun,pabrik dll )
a. Ya b. Tidak
9. Apakah bapak sering menggunakan headset untuk mendengarkan music
a. Ya b. Tidak
Berapa lama dalam sehari bapak menggunakan headset untuk mendengarkan music :
………….jam/hari
10. Apakah dipabrik bapak tersedia alat pelindung pendengaran
a. Ada b. Tidak ada
  Bila ada, apakah bapak memakai alat pelindung pendengaran
a. Ya b. Tidak
 Bila tidak ada, apakah bapak berusaha mengurangi kebisingan dengan
alat/bahan lainnya
a. Ya b. Tidak
Bila ya,
bagaimana………………………………………………………………
11. Daftar keluhan atau gangguan dari tingkat kebisingan ditempat kerja saudara
Tidak sering Kadang-kadang Sering
1. Pusing/ sakit kepala
2. Mual
3. Susah tidur
4. Sesak nafas
5. Cepat lelah
6. Penegangan otot
7. Sakit perut

12. Apakah bapak pernah mendapak pengetahuan tentang pencegahan gangguan

pendengaran akibat bising ?
a. Pernah b. tidak pernah
Jika pernah, dari manakah bapak mendapatkan infornasi tersebut
a. Media cetak b. media elektronik c. komunikasi verbal
13. Hasil pemeriksaan kesehatan dari hiperkes ................................................................
 KUESIONER SPIROMETRI

Nama :

Usia :

Masa Kerja :

Unit :

Lama Jam Kerja :

1. Apakah bapak merasakan keluhan gangguan kesehatan khususnya paru-paru ?

a. Ya b. tidak
Sebutkan .........................................................................................................
2. Apakah bapak pernah menjalani pengobatan khusus pada penyakit tersebut ?
a. Ya b. tidak
3. Sebelum bekerja disini, apakah bapak pernah bekerja di tempat lain yang terdapat
paparan debu seperti pekerja bangunan, las atau lainnya ?
a. Ya b. tidak
Sebutkan ..................................................................................................................
Berapa lama bapak bekerja.......................................................................................
4. Apakah bapak perokok ?
a. Ya b. tidak
Sejak kapan bapak merokok.....................................................................................
Berapa jumlah batang rokok yang dikonsumsi dalam satu hari...............................
5. Apakah bapak sebelumnya pernah menjadi perokok aktif ?
a. Ya b. tidak
Sejak kapan menjadi perokok aktif.............................................................................
Kapan bapak berhenti merokok..................................................................................

6. Apakah bapak selalu berolahraga secara rutin ?

a. Ya b. tidak
7. Jenis olahraka apa yang dilakukan ?
a. Lari c. bulu tangkis
b. Bersepeda d. lainnya.......................
8. Seberapa sering melakukan olahraga dalam satu minggu ?
.......................................kali/minggu
9. Berapa lama waktu bapak melakukan olahraga tersebut ?
.....................................menit
10. Apakah di tempat kerja bapak disediakan Masker?
a. Ya b. tidak
 Bila ada, apakah bapak memakai masker tersebut saat bekerja ?
a. Ya b. Tidak
 Bila tidak ada, apakah bapak berusaha menggunakan alat/bahan lainnya
a. Ya
b. Tidak Bila ya, bagaimana.........................................................

11. Kapan biasanya bapak mendapatkan masker baru dari perusahaan ..................................

12. Dimana bapak meletakan masker setelah dipakai..............................................................

13. Hasil pemeriksaan kesehatan dari HIPERKES.....................................................................

 KUESIONER VISUS DAN BUTA WARNA
Kelelahan Mata Pada Pekerja Las

Nama :

Usia :

Masa Kerja :

Unit :

Lama Jam Kerja :

1. Apakah bapak memiliki riwayat keturunan buta warna ?

a. Ya b. tidak

KELELAHAN MATA

1. Apakah bapak memiliki riwayat sakit mata?

a. Ya b. Tidak
2. Berapa lama rata-rata bapak bekerja menggunakan alat las dalam sehari?
a. Lebih dari 8 jam b. kurang dari 8 jam
3. Apakah bapak mempunyai pekerjaan lain (selain disni)?
a. Ya, sebut...... b. tidak
4. Sudah berapa lama bapak bekerja ditempat tersebut?..................................
........ tahun......bulan
5. Apakah pekerjaan bapak tersebut berhubungan dengan las
a. Ya b. tidak,lanjut 7
6. Berapa lama bapak bekerja menggunakan las dalam sehari ditempat tersebut?
......... jam........ menit
7. Apakah saat bekerja bapak menggunakan alat pelindung mata?
a. Ya b. tidak
8. Jenis alat pelindung mata yang digunakan saat melakukan pemgelasan?
a. Kacamata gelap biasa
b. Kacamata tertutup (Goggles)
c. Tameng muka (Face Shields)
d. Tidak pakai
9. Apakah bapak mempunyai riwayat penyakit mata?

Kenyamanan
 1. apakah kacamata las anda pas atau cocok untuk anda kenakan (ukurannya cocok) ?
a.. ya b. tidak
2. Apakah kacamata las yang anda pakai, tidak membatasi jarak pandang anda saat
bekerja?
a. Ya b. tidak
3. Apakah kacamata Las yang anda pakai, tidak menganggu luas pandang anda ?
a. Ya b. tidak
4. Apakah pandangan mata anda tidak kabur saat menggunakan kacamata las?
a. Ya b. tidak
5. Apakah anda tidak merasakan silau saat menggunakan kacamata las dalam
bekerja?
a. Ya b.tidak
6. Apakah kacamata las yang anda pakai, meringankan beban pekerjaan saat
melakukan pengelasan ?
a. Ya b.tidak
7. Apakah kenyamanan saat menggunakan kacamata las tersebut memotivasi atau
mendorong anda menggunakan kacamata Las?
a. Ya b.tidak
B. Keselamatan
1. Apakah selama menggunakan kacamata las mata anda terlindungi dari kemasukan
benda asing (seperti serbuk besi) ?
a. Ya b. tidak
2. Apakah selama menggunakan kacamata las anda terlindungi dari luka gores?
a. Ya b.tidak
3. Apakah selama menggunakan kacamata las mata anda terlindungi tidak
mengalami cedera seperti teriris?
a. Ya b.tidak
4. Apakah pada saat menggunakan kacamata las mataanda terlindungi dari percikan
bunga api?
a. Ya b.tidak
5. Apakah pada saat anda menggunakan kacamata las, anda merasa aman dari
cedera?
a. Ya b.tidak
6. Apakah anda merasa jika tidak menggunakan kacamata las, anda akan mengalami
cedera?
a. Ya b.tidak
7. Apakah kegunaan kacamata las dari aspek keselamatannya dapat memotivasi anda
menggunakan kacamata las tersebut ?
a. Ya b.tidak
C. Kesehatan
1. Apakah selama ini saat menggunakan kacamata las anda tidak merasakan nyeri?
a. ya b. tidak
2. apakah ketika menggunakan kacamata las anda tidak merasa gatal – gatal (iritasi) ?
a. ya b. tidak
3. Apakah anda kacamata las anda dapat mengurangi sinar tampak ( ditandai dengan
tidak silau saat menggunakan) yang dihasilkan saat proses pengelasan berlangsung
dibandingkan saat tidak menggunakan kacamata las?
a. Y a b.tidak
4. Apakah dengan menggunakan kacamata las mata anda tidak cepat lelah?
a. Ya b. tidak
5. Apakah dengan menggunakan kacamata las anda mata anda tidak terasa perih saat
mengelas?
a. Ya b. tidak
6. Apakah dengan menggunakan kacamata las, anda akan dapat mencegah penyakit
yang dapat timbul saat melakukan proses pengelasan ?
a. Ya a b.tidak
7. Apakah kegunaan kacamata las dari aspek kesehatannya dapat memotivasi anda
menggunakan kacamata las tersebut?
a. ya b. tidak
 KUESIONER VISUS DAN BUTA WARNA

Kelelahan Mata Penggunaan Komputer

Nama :

Usia :

Masa Kerja :

Unit :

Lama Jam Kerja :

1. Apakah ada jeda saat anda menggunakan computer dan leptop selama 2 jam?
a. Ya
b. tidak
2. Berapa lama rata-rata anda berkerja menggunakan monitor dalam satu hari (baik berkerja
maupun tidak sedang berkerja)?
a. Lebih dari 4 jam
b. kurang dari 4 jam
3. Apakah adnda dapat melihat atau membaca tampilan dilayar monitor dengan nyaman?
a. Ya
b. tidak
4. Menurut anda apakan tampilan dilayar monitor atau leptop sudah kontras dengan
lingkungan kerja anda ?
a. Ya
b. tidak
5. Apakah pencahayaan ruang kerja anda sekarang membuat mata anda cepat lelah?
a. Ya
b. tidak
6. Apakah anda menggunakan kacamata ?
a. Dalam seluruh kegiatan
b. hanya dalam berkerja
7. Jenis kacamata apa yang anda gunakan saat berkerja ?
a. Kacamata minus
 b. kacamata anti radiasi
c. kacamata lain..........
8. Sudah berapa lama anda menggunakan kacamata?
.......tahun....... bulan
9. Apakan anda memiliki riwayat penyakit mata?
a. Ya
b. tidak
10. Bagaimana posisi tubuh anda yang cenderung dilakukan pada saat menggunakan
monitor?

Posisi tubuh Ya Tidak

Badan cenderung mendekat ke monitor

Badan menyender ke kursi

Duduk tegak

11. Gejala yang pernah dialami

No Keluhan Ya Tidak

1. Mata merah

2. Mata berair

3. Mata terasa perih

4. Mata terasa gatal/kering

5. Mata mengantuk

6. Mata terasa tegang

7. Penglihatan kabur/terbayang

8. Penglihatan rangkap

9. Sakit kepala

10. Kesulitan fokus

12. Kapan anda mengalami gangguan di atas
a. Hanya di awal bekerja
b. Saat sedang bekerja
c. Setelah selesai bekerja
d. Lain-lain
 KUESIONER PENGGUNAAN KACAMATA

Nama :

Usia :

Masa kerja :

Unit :

Lama jam kerja :

1. Apakah bapak menggunakan kacamata?

a. Saat bekerja
b. Saat dirumah
c. Dalam perjalanan/mengendarai kendaraan
2. Sejak kapan bapak menggunakan kacamata ?
3. Jenis kaca mata apa yang bapak gunakan pada saat bekerja?
a. Plus
b. Minus
c. Silinder
4. Sudah berapa lama bapak menggunakan kacamata?
5. Apakah bapak memiliki riwayat penyakit mata?
a. Rabun dekat
b. Rabun jauh
c. Katarak
6. Apakah pencahayaan di tempat kerja bapak mencukupi atau tidak?
 a. Redup
b. Terang
c. Sangat terang
7. Apakah ada keluahan mata yang bapak rasakan pada saat bekerja?
a. Perih
b. Gatal
c. Mata berair
d. Normal
8. Gejala yang pernah dialami

No Keluhan Ya Tidak

11. Mata merah

12. Mata berair

13. Mata terasa perih

14. Mata terasa gatal/kering

15. Mata mengantuk

16. Mata terasa tegang

17. Penglihatan kabur/terbayang

18. Penglihatan rangkap

19. Sakit kepala

20. Kesulitan fokus

9. Kapan anda mengalami gangguan di atas

e. Hanya di awal bekerja
f. Saat sedang bekerja
g. Setelah selesai bekerja
h. Lain-lain