PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK SANITASI

A. DATA UMUM
Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Nama orang tua : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Kelurahan : ......................................................

B. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas ?
a. Ya
b. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk-batuk seperti ini ? …………………………………..
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ? …………………………………….
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
a. Ya
b. b. Sedang (antara terang dan gelap)
c. c. Tidak
5. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus cahaya,
dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah ?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya kaca, fiber atau plastik,
dan lainnya) ?
a. Ya
b. Tidak ada
7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas (sumuk / gerah) terutama
pada siang hari ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin ?
a. Ya
b. Tidak ada
9. Luas rumah ?
a. Kurang 8 m2 / orang
b. 8 m2 / orang
c. Lebih 8m2 / orang
10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?
a. Gas
b. Minyak tanah
c. Arang
d. Kayu bakar
11. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ?
a. Ya
b. Tidak
 12. Apakah penderita tidur setempat atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan
lainnya) ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC / jamban
c. Tempat khusus ludah / riak (paidon)
14. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga sering memasak sambil momong anak ?
a. Ya
b. Tidak

C. DUGAAN PENYEBAB :
Dari hasil wawancara penyebab penyakit ISPA
diduga .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........

D. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
perilaku ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..............

E. RENCANA TINDAK LANJUT

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................