PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KERACUNAN MAKANAN DI KLINIK

SANITASI

A. DATA UMUM
Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Nama orang tua : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Kelurahan : ......................................................

B. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Kapan mulai sakit ?
a. < 6 jam yang lalu
b. > 6 jam yang lalu
2. Jenis makanan yang dimakan sebelum sakit
a. Makanan berprotein tinggi, sebutkan .............................................................................
b. Makanan dengan santan, sebutkan .................................................................................
c. Makanan pedas, sebutkan ..............................................................................................
d. Makanan mentah, sebutkan ............................................................................................
e. Lain-lain, sebutkan .........................................................................................................
3. Bagaimana keadaan makanan yang menyebabkan sakit ?
a. Baik
b. Berbau
c. Berlendir
4. Makanan yang dimakan sebelum sakit ?
a. Pesta
b. Beli/jajan, sebutkan TPM-nya .......................................................................................
c. Makanan dimasak di rumah
d. Dll, sebutkan ..................................................................................................................
Bila jawabannya C, lanjutkan ke pertanyaan no.5 dan seterusnya
5. Apakah makanan yang dimakan dimasak kurang dari 4 jam ?
a. < 4 jam
b. > 4 jam
6. Bila makanan yang masih ada lebih dari 4 jam, dipanaskan atau tidak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Dari mana asal bahan makanan ?
a. Pasar, sebutkan ...............................................................................................................
b. Dari tetangga
c. Dari toko, sebutkan ........................................................................................................
8. Dimana tempat mengolah makanannya ?
a. Dapur
b. Halaman rumah
c. Lain-lain, sebutkan .........................................................................................................
9. Peralatan apa saja yang digunakan untuk memasak,
sebutkan ...............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...............
 10. Keadaan penjamah ?
a. Sehat
b. Ada penyakit, sebutkan ..................................................................................................
11. Apakah ada anggota keluarga teangga yang sakit seperti yang saudara derita karena
makan makanan yang sama ?
a. Ada
b. Tidak ada
12. Apakah makanan yang dicurigai sudah diamankan?
a. Sudah
b. Belum

C. DUGAAN PENYEBAB :
Dari hasil wawancara penyebab penyakit keracunan makanan
diduga .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........

D. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

E. RENCANA TINDAK LANJUT

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................