Lampiran 1

KUESIONER

PENGARUH PROGRAM TOOLBOX MEETING TERHADAP BEHAVIOR BASED SAFETY

PADA PEKERJA PROYEK JALAN TOL RUAS SIGLI – BANDA ACEH 2019

Saya mahasiswa dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Peminatan Kesehatan

Keselamatan Kerja Universitas Muhammadiyah Aceh, sedang menyusun sebuah

karya ilmiah sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan

Masyarakat dengan judul “PENGARUH PROGRAM TOOLBOX MEETING TERHADAP

BEHAVIOR BASED SAFETY PADA PEKERJA PROYEK JALAN TOL RUAS SIGLI – BANDA

ACEH 2019”.

Besar harapan saya kiranya Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersedia mengisi

kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas

kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

No. …..

Tanggal: / / 2020

Data Umum

Inisial Pekerja
Pendidikan Terakhir
M
Umur
Jenis Jabatan Pekerjaan 1. Pekerja oh
2. HSE on
3. SPV me
4. Lainnya Sebutkan………………….. ngi
si
atau menjawab semua pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda check
list (√) pada tempat atau kolom yang tersedia!
I. Behavior Based Safety

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah anda mengabaikan aturan keselamatan agar
mencapai target pekerjaan
2. Apakah anda pernah melanggar prosedur kerja?
3. Apakah anda melonggarkan peraturan untuk mencapai
target
4. Saya mencapai target pekerjaan dengan lebih baik saat
saya mengabaikan beberapa aturan?
5. Kondisi dalam tempat kerja memungkinkan saya untuk
bekerja tidak sesuai peraturan?
6. Apakah anda mengetahui pekerjaan sesuai prosedur
atau proses kerja dalam melaksanakan pekerjaan?
7. Apakah anda melakukan pekerjaan sesuai prosedur
yang berlaku?
8. Apakah anda melanggar peraturan karena tekanan
manajemen?
9. Apakah anda pernah melanggar peraturan dan arahan
karena terpengaruhi rekan kerja?
10. Apakah anda pernah melakukan tindakan perawatan
kerja?
11. Apakah anda menempatkan peralatan kerja sesuai
pada tempatnya setelah selesai bekerja?
12. Apakah anda melakukan pekerjaan dengan cepat dan
terburu-buru demi menyelesaikan tugas tepat waktu?

II. Toolbox Meeting

1. Apakah perusahan ada melaksanakan toolbox meeting?
a. Ya b. Tidak
2. Kapan perusahaan melaksanakan toolbox meeting?
a. Setiap hari b. Kadang-kadang
c. Seminggu dua kali d. Tidak pernah
3. Apakah Anda pernah mengikuti program toolbox meeting?
a. Ya b. Tidak (lanjut ke pertanyaan bahaya kerja)
4. Apakah Anda selalu mengikuti toolbox meeting?
a. Ya, selalu b. Kadang-kadang
5. Apakah Anda terlibat aktif dalam program toolbox meeting?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah di dalam program toolbox meeting membahas proses pekerjaan yang

akan dilaksanakan dan membahas masalah keselamatan sebelum memulai

bekerja?
a. Ya b. Tidak
7. Apa saja yang dibahas dalam toolbox meeting?
a. Gaji b. Cuti tahunan
c. Bahaya dan risiko kerja d. tidak tahu
8. Apakah di dalam toolbox meeting ada pemeriksaan potensi bahaya terkait

pekerjaan yang akan dilakukan?

a. Ada b. Tidak ada
9. Apakah para HSE tidak perlu melakukan pemeriksaan kerja atau alat di lapangan

yang dapat menimbulkan risiko dan bahaya selama waktu pekerjaan?

a. Perlu b. Tidak perlu
10. Apakah terdapat umpan balik di dalam program toolbox meeting?
a. Ya b. Tidak

11. Apakah ada dilihat keluhan, kekhawatiran, dan saran yang dibawakan atau dikasih

oleh pekerja?
a. Ada b. Tidak ada
12. Apakah di akhir pertemuan toolbox meeting diberikan waktu untuk menjawab

pertanyaan yang bisa anda jawab dan yang tidak Anda mengerti?
a. Ya b. Tidak ada
13. Apakah para HSE melaporkan kembali kepada pekerja untuk memberi tahu apa

yang akan dilakukan?

a. Ya b. Tidak ada
13. Apakah catatan ada disimpan dengan baik dari setiap pertemuan?
a. Ada b. Tidak ada

III. Bahaya Kerja

No Pernyataan Ya Tidak

1. Apakah di perusahaan Anda melakukan operasi

berbahaya?
2. Dalam pekerjaan Anda, apakah Anda sering paling
tidak mengangkat, membawa, atau mendorong barang
yang beratnya lebih dari 20 kg 10 kali di siang hari
 3. Dalam pekerjaan Anda, apakah Anda melakukan
gerakan berulang dengan tangan atau pergelangan
tangan Anda selama minimal 3 jam di siang hari
4. Dalam pekerjaan Anda, apakah Anda melakukan tugas
kerja, atau menggunakan metode kerja, yang tidak
biasa atau familiar bagi Anda ?
5. Dalam pekerjaan Anda, Bekerja dalam posisi tubuh
yang bengkok, atau canggung
6. Dalam pekerjaan Anda, apakah Anda bekerja pada
ketinggian 2 meter atau lebih di atas tanah atau lantai
No Pernyataan Ya Tidak
7. Dalam pekerjaan Anda, apakah Anda bekerja di tingkat
kebisingan yang sangat tinggi sehingga Anda harus
menaikkan volume suara Anda saat berbicara dengan
orang yang jaraknya kurang dari satu meter
8. Dalam pekerjaan Anda, apakah Anda memiliki
pengalaman diintimidasi atau dilecehkan di tempat
kerja
9 Dalam pekerjaan Anda, apakah Anda bekerja dengan
posisi berdiri lebih dari 2 jam berturut-turut
10 Dalam pekerjaan Anda beroperasi menghasilkan debu
dan iritasi paru-paru
11 Dalam pekerjaan Anda, menggunakan mesin yang
berpotensi berbahaya?

IV. Risiko Kecelakaan Kerja

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah jenis pekerjaan Anda adalah pekerjaan yang
memiliki risiko tinggi terhadap kejadian kecelakaan
kerja?
2. Apakah semua risiko di tempat Anda bekerja adalah
tantangan yang harus Anda hadapi setiap bekerja?
3. Apakah Anda mengetahui setiap risiko di tempat kerja
Anda?
4. Apakah pekerja yang tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri (APD) berisiko terhadap kejadian
5. kecelakaan
Apakah kerja?
pekerja yang tidak mematuhi atau menerapkan
prosedur kerja yang dibuat managjemen berisiko
terhadap kejadian kecelakaan kerja?
 6. Apakah pekerja yang tidak berhati-hati saat bekerja
berisiko terhadap kejadian kecelakaan kerja?

V. Pengalaman Kerja

No Pernyataan Ya Tidak

1. Apakah anda bekerja di PT. Adhi Karya selama lebih

dari 6 bulan?
No Pernyataan Ya Tidak
2. Dengan pengalaman kerja yang saya miliki, dapat
membantu saya dalam melakukan pekerjaan yang saya
lakukan saat ini?
3. Pekerjaan yang saya lakukan saat ini sangat
membutuhkan pengalaman kerja yang saya miliki
sebelumnya?
4. Pengalaman kerja yang saya miliki, membantu saya
menyelesaikan tugas tugas secara efektif dan efesien?
5. Pengalaman kerja yang saya miliki dapat digunakan
untuk membuat keputusan dan pertimbangan?
6. Semangkin lama seseorang bekerja akan meningkatkan
pengalaman kerja seseorang ?
7. Pengalaman kerja yang saya miliki, saya selalu
menghasilkan kualitas kerja sesuai dengan kreteria
yang ditentukan oleh perusahaan ?
8. Pengalaman kerja yang saya miliki, membantu saya
dalam bekerja baik dari pihak internal perusahaan
maupun pihak eksternal perusahaan?
9. Pengalaman kerja yang saya miliki sebelumya, tidak
dapat digunakan secara optimal pada tugas pekerjaan
ini?
10. Pengalaman kerja yang saya miliki, tidak dapat
digunakan secara optimal pada pekerjaan saat ini ?
11. Saya selalu mengedepankan sikap profesional dalam
bekerja ?