INSTRUMEN PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS SETTING KESEHATAN KERJA

I. Data Inti A.
Sejarah
1. Kapan perusahaan/pabrik/industri ini berdiri? : ………………………………
2. Apakah pernah ada riwayat KLB terkait penyakit disini?
a. Ya b. Tidak
3. Bila jawaban “Ya”, kapan itu terjadi? : ……………………………… 4. KLB
terkait penyakit apa pada saat itu? : ………………………………
5. Apakah pernah ada riwayat kecelakaan kerja yang besar disini?
a. Ya b. Tidak
6. Bila jawaban “Ya”, kapan itu terjadi? : ………………………………
7. Kecelakaan kerja seperti apa pada saat itu? : ………………………………
8. Kenapa bisa terjadi kecelakaan kerja tersebut? : ………………………………

B. Demografi
9. Letak geografis perusahaan/pabrik/tempat industri :
No. Letak Geografis Batas Wilayah Tempat Kerja
1. Dukuh/Dusun : Utara :
2. Desa : Selatan :
3. Kecamatan : Barat :
4. Kabupaten : Timur :
5. Provinsi :

10. Berapa jumlah seluruh pekerja yang ada? : ………………… orang.

11. Berapa jumlah seluruh pekerja bila berdasarkan jenis kelamin,:
a. Laki-laki : …………. orang. b. Perempuan : …………. Orang.
12. Karakteristik pekerja :
Jenis Kelamin
No. Karakteristik Pekerja
Laki-laki (Orang) Perempuan (Orang)
1. Usia :

≤ 15 tahun
16 s.d 30 tahun
31 s.d 44 tahun
≥ 45 tahun
2. Tingkat pendidikan :
 Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
3. Lama bekerja :
≤ 5 tahun
6 s.d 14 tahun
≥ 15 tahun
4. Jabatan :
Karyawan / buruh
Manajerial

C. Vital statistik dan kesehatan pekerja

13. Daftar penyakit terbanyak yang diderita pekerja 1 tahun terakhir :
Jumlah Penderita
No. Nama Penyakit
(Orang)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

14. Jenis kecelakaan kerja yang sering terjadi :

Jumlah Penderita
No. Jenis Kecelakaan Kerja
(Orang)
1.
2.
3.
4.
5.

15. Bagaimana kondisi umum kesehatan seluruh pekerja ?

a. Kurang baik b. Cukup baik c. Baik d. Sangat baik
16. Bagaimana tingkat keamanan seluruh pekerja saat bekerja ?
a. Tidak aman b. Cukup aman c. Aman
17. Apakah seluruh pekerja menggunakan APD?
a. Ya b. Tidak
 18. Bagaimana penerapan PHBS di tempat bekerja ?
a. Sudah diterapkan b. Belum diterapkan
19. Bila sudah diterapkan apakah pekerja melakukan :
No. PHBS Keterangan
1. Kebiasaan sarapan sebelum bekerja Ya (….) Tidak (….)
2. Makan makanan bergizi seimbang Ya (….) Tidak (….)
3. Makan saat istirahat Ya (….) Tidak (….)
4. Mencuci tangan sebelum/sesudah makan Ya (….) Tidak (….)
5. Mencuci tangan setelah BAB/BAK Ya (….) Tidak (….)
6. Merokok saat bekerja Ya (….) Tidak (….)
7. Beristirahat dan tidur yang cukup Ya (….) Tidak (….)
8. Memenuhi kecukupan cairan yang adekuat Ya (….) Tidak (….)
9. Melakukan aktivitas fisik/olah raga Ya (….) Tidak (….)
10. Menjaga personal hygiene Ya (….) Tidak (….)
11. Mendapatkan pendidikan & promosi kesehatan Ya (….) Tidak (….)
Beri tanda √ pada salah satu jawaban di kolom keterangan. 20.
Ergonomitas pekerja :
No. Ergonomitas Keterangan

1. Posisi dalam bekerja Duduk (….) Membungkuk (….) Berdiri (….)

2. Lama berganti posisi < 15 (….) ≥ 15 menit (….) Posisi tetap (….)
dalam bekerja menit
3. Masalah kesehatan Nyeri (….) Nyeri pinggang (….) Lainnya : (….)
saat bekerja sendi …………
4. Penyakit selama ISPA (….) Reumatik/ (….) Lainnya : (….)
bekerja Artritis …………
5. Kesesuaian peralatan Sesuai (….) Cukup sesuai (….) Tidak sesuai (….)
dengan posisi bekerja
Beri tanda √ pada salah satu jawaban di kolom keterangan.

D. Nilai dan keyakinan

21. Apakah ada disediakan tempat untuk beribadah?
a. Ya b. Tidak

22. Apakah ada dialokasikan waktu untuk beribadah (Ishoma) ?

a. Ya b. Tidak
23. Apakah pekerja mengetahui tentang bahaya apa saja yang mengancam diri mereka saat
bekerja?
a. Ya b. Tidak
24. Apakah pekerja mengetahui tentang penatalaksanaan kecelakaan kerja yang benar?
a. Ya b. Tidak
II. Data Sub Sistem A. Lingkungan fisik
25. Bagaimana kebersihan setiap ruangan di tempat bekerja?
a. Kotor b. Cukup bersih c. Bersih
26. Bagaimana kondisi penerangan dilingkungan tempat bekerja?
a. Kurang baik b. Cukup baik c. Baik d. Sangat baik
27. Bagaimana suhu/kelembaban dilingkungan tempat bekerja?
a. Lembab b. Tidak lembab
28. Bagaimana sistem pertukaran udara dilingkungan tempat bekerja?
a. Kurang baik b. Cukup baik c. Baik d. Sangat baik
29. Bagaimana tingkat kebisingan dilingkungan tempat bekerja?
a. Tidak bising b. Cukup bising c. Bising d. Sangat bising
30. Bagaimana ketepatan pengaturan peralatan di tempat bekerja?
a. Kurang tepat b. Cukup tepat c. Tepat
31. Apakah ada polusi ditempat bekerja?
a. Ya b. Tidak
32. Bila jawaban “Ya”, polusi apa itu? : …………………
33. Bagaimana proses pengolahan dan pembuangan limbah di tempat bekerja?
a. Diproses di IPAL
b. Dibakar
c. Dibuang ke laut/sungai/parit/kolam
d. Didaur ulang lagi
e. Lainnya : ………………….
B. Pendidikan
34. Apakah pekerja pernah mendapatkan penyuluhan keselamatan dan kesehatan kerja?
a. Ya b. Tidak
35. Apakah pekerja pernah mendapatkan pendidikan dan pelatihan tentang
penatalaksanaan kecelakaan kerja (termasuk penggunaan APAR)?
a. Ya b. Tidak
36. Apakah tersedia sekolah bagi anak-anak pekerja disekitar tempat bekerja?
a. Ya b. Tidak
C. Sosial dan ekonomi
37. Bagaimana penghasilan/gaji yang diberikan apakah sesuai UMR?
a. Ya b. Tidak
38. Apakah tersedia bank/koperasi disekitar perusahaan?
 a. Ya b. Tidak
39. Apakah pekerja dan keluarganya memaanfaatkan pelayanan dari bank/koperasi
tersebut (untuk menabung atau meminjam uang dan lainnya)?
a. Ya b. Tidak
D. Sistem politik dan pemerintahan
40. Apakah aturan perusahaan sudah dijalankan dengan baik?
a. Ya b. Tidak
41. Siapa yang bertindak sebagai pengambil keputusan bila ada masalah di perusahaan?
a. Pimpinan saja
b. Musyawarah antara perwakilan bagian manajerial dan karyawan
c. Lainnya : …………………………..
42. Apakah aturan dan keputusan yang dikeluarkan oleh perusahaan sudah mewakili
aspirasi pekerja?
a. Ya b. Tidak
43. Apakah seluruh pekerja sudah bergabung di organisasi/perhimpunan buruh seluruh
Indonesia?
a. Ya b. Tidak
E. Keamanan dan transportasi
44. Bagaimana sistem keamanan diperusahaan?
a. Kurang baik b. Cukup baik c. Baik d. Sangat baik
45. Bagaimana sistem kemanan dilingkungan perusahaan (kompleks perumahaan dan
lainnya)?
a. Kurang baik b. Cukup baik c. Baik d. Sangat baik
46. Apakah tersedia sistem keamanan kebakaran?
a. Ya b. Tidak
47. Apakah tersedia alat transportasi kedalam dan keluar perusahaan?
a. Ya b. Tidak
48. Apakah akses kedalam dan keluar perusahaan mudah/sulit?
a. Mudah b. Sulit
F. Pelayanan kesehatan dan sosial
49. Apakah ada tempat pelayanan kesehatan yang disediakan perusahaan?
a. Ya b. Tidak
50. Apakah perusahaan memberikan asuransi kesehatan bagi pekerja dan keluarganya?
a. Ya b. Tidak
51. Apakah tenaga kesehatan yang tersedia mencukupi?
 a. Ya b. Tidak
52. Apakah sarana dan prasarana tempat pelayanan kesehatan memadai?
a. Ya b. Tidak

53. Apakah ada program rutin pemeriksaan kesehatan bagi pekerja?

a. Ya b. Tidak
54. Bila jawaban “Ya”, kapan biasa dilakukan ?
a. 1 bulan sekali b. 3 bulan sekali c. 6 bulan sekali d. 1 tahun sekali
55. Kemana biasanya klinik perusahaan melakukan rujukan kesehatan terdekat?
a. Puskesmas b. RSUD c. RS Swasta
56. Apakah ada tempat untuk membeli kebutuhan hidup sehari-hari?
a. Ya b. Tidak
57. Apakah tersedia perumahan bagi pekerja dan keluarganya?
a. Ya b. Tidak
G. Komunikasi
58. Apakah tersedia sarana komunikasi?
a. Ya b. Tidak
59. Bila jawaban “Ya”, sarananya berupa :
a. Surat kabar/majalah
b. TV / radio / internet
c. Papan pengumuman
d. Poster / leaflet
e. Telepon / handphone / Handy Talkie (HT)
f. Lainnya : ………….
60. Bagaimana sistem komunikasi diperusahaan?
a. Bagus dan berjalan lancar
b. Cukup Bagus
c. Tidak bagus dan terhambat
61. Apa bahasa sehari-hari yang digunakan oleh para pekerja?
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa daerah tempat bekerja
c. Bahasa ibu masing-masing pekerja
d. Bahasa lainnya : …………………….
H. Rekreasi
62. Apakah perusahaan memberikan libur/cuti bagi pekerja?
 a. Ya b. Tidak
63. Adakah program kegiatan yang melibatkan seluruh pekerja sebelum/setelah/diluar jam
kerja?
a. Ya b. Tidak
64. Bila jawaban “Ya”, apa jenis kegiatanya ? : ………………………………….. dan
kapan biasanya dilakukan? : …………………………………………
65. Apakah ada kegiatan rekreasi/kebersamaan antara manajemen, pekerja dan
keluarganya?
a. Ya b. Tidak
66. Bila jawaban “Ya”, apa jenis kegiatanya ? : ………………………………….. dan
kapan biasanya dilakukan? : …………………………………………