KUESIONER PHBS TATANAN KERJA

INSTANSI KERJA :..

1. Nama : ..
2. Umur : ..

A. Indikator Tidak merokok di tempat kerja

1. Apakah Anda merokok di temapat kerja?
a. Ya
b. Tidak

B. Indikator Membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja

2. Apakah Anda membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja?
a. Ya
b. Tidak

C. Indikator Melakukan olahraga secara teratur/aktifitas fisik

3. Apakah Anda biasa melakukan aktifitas fisik (pergerakan tubuh yang tenaga seperti; berjalan,
bersepeda, mencangkul, dan lain-lain + 30 menit/hari)
a. Ya
b. Tidak

D. Indikator Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan dan sesudah buang air
besar dan buang air kecil
4. Apakah Anda telah membiasakan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan
dan setelah buang air besar?
a. Ya
b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak, semua)

E. Indikator Memberantas jentik nyamuk di tempat kerja

5. Apakah PSN telah diterapkan di tempat kerja (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau
dilingkungan kerja)?
a. Ya
b.Tidak
6. Apakah di tempat kerja telah meguras bak mandi seminggu sekali?
a. Ya
b.Tidak
7. Apakah bak mandi di tempat kerja sudah menggunakan bubuk abate 3 bulan sekali?
a. Ya
b.Tidak
F. Menggunakan air bersih
8. Apakah Anda menggunakan air bersih di tempat kerja?
a. Ya
b.Tidak

G. Indikator Menggunakan jamban saat buang air kecil dan besar

9. Apakah Anda menggunakan jamban saat buang air besar dan buang air kecil?
a. Ya
b.Tidak

H. Indikator Membuang sampah pada tempatnya

10. Apakah Anda membuang sampah di tempat pembuangan sampah yang memenuhi syarat
kesehatan (keranjang, tong, bak, lubang kedap air tertutup hingga tidak bisa dimasuki tikus, lalat,
dan lain-lain)?
a. Ya
b. Tidak (Liar, darurat, terbuka)
11. Apakah ada sampah yang berserakan di sekeliling tempat kerja?
a. Ya
b.Tidak

I.Indikator Mempergunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan

12. Apakah Anda menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai jenis pekerjaan?
a. Ya
b.Tidak

PENGAMATAN
Sumber air bersih
1. Fisik (Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) 1. Ya 2. Tidak
2. Sumur (Ada cincin dan bibir sumur) 1. Ya 2. Tidak
3. Jarak sumur dengan sumber pencemar > 10 meter 1. Ya 2. Tidak

Jamban
1. Memiliki Jamban 1. Ya 2. Tidak
2. Jamban tertutup dan laintainya kuat 1. Ya 2. Tidak
3. Tersedia air pembersih 1. Ya 2. Tidak
4. Tersedia sabun pembersih 1. Ya 2. Tidak