Lampiran 3

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEJADIAN PENYAKIT

MALARIA DI PUSKESMAS REMU KOTA SORONG

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama (Inisial) : ..........................................
2. Jenis Kelamin : ( ) Pria ( ) Wanita
3. Usia : ..........................................
4. Pendidikan terakhir : ..........................................
5. Pekerjaan : ..........................................

B. Penggunaan Kelambu

1. Apakah Anda selalu menggunakan kelambu pada waktu tidur

malam hari sejak tahun 2021 sampai dengan dilakukannya

penelitian?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika iya, bagaimana kondisi kelambu yang Anda gunakan?

a. Baik (tidak berlubang)

b. Tidak baik/rusak (berlubang)

C. Penggunaan Kawat Kasa

3. Apakah m e n g g u n a k a n kawat kasa pada ventilasi rumah?

a. Ya

b. Tidak

4. Jika iya, bagaimana kondisi kawat kasa yang Anda gunakan?

a. Baik (tidak berlubang)

b. Tidak baik/rusak (berlubang)

 2

D. Kejadian Malaria

1. Apakah 6 bulan terakhir ini anda pernah malaria ?

a. Ya

b. Tidak

E. Kondisi Lingkungan Fisik Rumah

1. Apakah Anda mempunyai aktifitas di luar rumah pada malam hari

dari pukul 18.00-04.00 WIT sejak tahun 2021 sampai dengan

dilakukannya penelitian?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika iya, apakah saat melakukan kegiatan tersebut Anda

menggunakan pakaian yang menutupi bagian tubuh Anda dengan

baik untuk melindungi dari gigitan nyamuk?

a. Ya

b. Tidak
 3

LEMBAR OBSERVASI

NO Observasi Penilaian

A Terdapat gantungan pakaian dalam rumah Ada Tidak

1 Apakah di dalam responden terdapat gantungan pakaian

dalam rumah?
2 Jika iya, apakah gantungan pakaian tersebut menjadi sarang
nyamuk?
B Terdapat genangan air Ada Tidak

1. Apakah di sekitar rumah responden terdapat genangan air?

2. Jika iya, berapa jarak rumah responden dengan genangan air <100 m >100 m
tersebut?

C Semak-semak Ada Tidak

1. Apakah di sekitar rumah responden terdapat semak-semak?

2. Jika iya, berapa jarak rumah responden dengan semak-semak <100 m >100 m
tersebut?

C Keberadaan Kandang Ada Tidak

1. Apakah di sekitar rumah responden terdapat kandang ternak?

2. Jika iya, apakah kandang tersebut berisi ternak
sapi/kerbau/kambing?

3. Berapa jarak rumah responden dengan kandang ternak <50 m >50 m

tersebut?

D Jarak rumah dari sungai <400 m >400 m

1. Berapa jarak rumah responden dari sungai?