LAMPIRAN KUESIONER ISPA

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
I. Identitas Responden
a. Nama
:
b. Umur
:
c. Pendidikan terakhir :
d. Jumlah anggota Keluarga :
e. Pendidikan terakhir
1. Tidak Tama SD/Tamat SD
3. Tamat SMA
2. Tamat SMP
4. Tamat Akademi / Sarjana
f. f. Pekerjaan :
1. Tidak Bekerja / Ibu rumah
3. Pegawai Swasta / Wiraswasta
tangga
4. Pegawai Negeri Sipil
2. Petani
B. OBSERVASI KONDISI FISIK RUMAH
1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?
a. Papan Kayu
b. Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran
2. Bahan Lantai oleh responden?
a. Plesteran
b. Keramik

3. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?

a. Tidak
b. Ya
4. Berapa lama sinar matahari pagi masuk dalam ruangan keluarga?
a. < 10 menit
b. > 10 menit
5. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
a. Tidak
b. Ya
6. Berapa lama sinar matahari pagi masuk menyinari ruang tidur?
a. < 10menit
c. > 10 menit
7. Sinar matahari pagi masuk ke dalam ruangan melalui apa?
a. Jendela
c. Genteng Kaca

C. OBSERVASI SANITASI RUMAH

1. Luas ruangan tidur 8 m2 untuk tiap orang atau tiap anggota keluarga perjiwa
a. Ya
b. Tidak
2. Ada kamar tersendiri bila ada anggota keluarga yang menderita sakit
a. Ya
b. Tidak
3. Luas ventilasi permanen 10% dari luas lantai
a. Ya
b. Tidak
4. Lantai rumah diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)
a. Ya
b. Tidak
5. Ada jendela rumah dan kamar mandi
a. Ya
b. Tidak
6. Membuka jendela rumah tiap hari
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah rumah dikelilingi oleh pohon-pohon yang tinggi
a. Ya
b. Tidak
8. Cahaya matahari masuk dalam ruang tidur terang dan tidak silau sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca dengan normal
a. Ya
b. Tidak
D. OBSERVASI FAKTOR PERILAKU
1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan
b. Telapak tangan
3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :
a. Tissue di buang sembarang tempat
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen
4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut
5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol
b. Pot biasa
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?

a. Ya
b. Tidak
9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ada keluarga yang sakit apakah anda segera memeriksakan diri petugas
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
E. PENGETAHUAN RESPONDEN
1. ISPA adalah suatu penyakit yang menyerang saluran pernafasan dikarenakan virus
maupun bakteri
a. Ya
b. Tidak
2. ISPA dapat ditularkan lewat udara dan percikan ludah
a. Ya
b. Tidak
3. Salah satu gejala dari penyakit ISPA yaitu batuk pilek
a. Ya
b. Tidak
4. ISPA sering menyerang anak-anak
a. Ya
b. Tidak
5. Lingkungan rumah yang tdak bersih merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
ISPA
a. Ya
b. Tidak
6. Membersihkan rumah secara teratur adalah salah satu cara untuk menurunkan faktor
risiko terjdinya ISPA
a. Ya
b. Tidak
7. Membakar sampah merupakan cara pencegahan penyakit ISPA
a. Ya
b. Tidak
8. Menutup mulut saat btuk dan bersih merupakan cara untuk mencegah penularan ISPA
a. Ya
b. Tidak
9. Membiarkan jendela tertutup sepanjang hari merupakan cara pencegahan penyakit
ISPA
a. Ya
b. Tidak
10. Semakin banyak jumlah rokok yang dihisap oleh keluarga dirumah semakin besar
memberikan resiko terhadap kejadian ISPA
a. Ya
b. Tidak
11. Cukupnya cahaya matahari yang masuk ke dalam kamar dapat menurunkan risiko
kejadian ISPA
a. Ya
b. Tidak

F. OBSERVASI PELAYANAN KESEHATAN

1. Jarak dari puskesmas/klinik berobat ke rumah?
a. < 5km
b. >5km
2. Akses menuju puskesmas/klinik berobat?
a. kendaraan umum
b. kendaraan pribadi
3. Apakah anda pernah mendapatkan vaksin infuenza (HIB)?
a. ya
b. tidak
4. Pernahkan kader memberikan penyuluhan mengenai kesehatan saluran pernafasan?
a. pernah
b. tidak pernah
Jika pernah lanjut nomer 5
5. Seberapa sering kader atau petugas puskesmas memberikan penyuluhan tentang
kesehatan saluran pernafasan dalam satu tahun
a. <4 kali
b. Lebih dari 4 kali