LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden penelitian yang dilakukan oleh Sari Indriyani mahasiswa Progran Studi
S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran, Kedokteran Gigi, dan Ilmu
Kesehatan Universitas Prima Indonesia dengan judul penelitian “Analisis Faktor
Host dan Lingkungan dalam Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) di
Kecamatan Lima Puluh Kabupaten Batu Bara Tahun 2022”.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa
adanya paksaan dari pihak lain. Saya percaya bahwa penelitian ini tidak
merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu, saya bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini.

Lima Puluh, November 2022

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR HOST DAN LINGKUNGAN DALAM KEJADIAN

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI KECAMATAN LIMA PULUH

KABUPATEN BATU BARA TAHUN 2022

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Responden :
2. Kelompok : 1. Kasus 2. Kontrol
3. Nama Responden :
4. Alamat :
5. Umur :
6. Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
7. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi (D-III/S-1)
8. Pekerjaan :
a. PNS
b. Pedagang
c. Petani
d. Pegawai Swasta
e. Buruh
f. Pelajar/mahasiswa
g. Tidak Bekerja
h. Ibu Rumah Tangga
i. Lain – lain (Sebutkan) :
PERTANYAAN
B. KEBIASAAN MENGGANTUNG PAKAIAN
NO Pertanyaan Jawaban
.
Ya Tidak
(1) (0)
1. Apakah anda atau keluarga tidak langsung mencuci
pakaian setelah dipakai?
2. Apakah anda atau keluarga terbiasa menggantung
pakaian di belakang pintu kamar?
3. Apakah anda atau keluarga terbiasa menggantung
pakaian di belakang pintu kamar mandi?
4. Apakah anda atau keluarga selalu menggantung
pakaian di dalam lemari?
5. Jika ada pakaian dan handuk yang lembab, apakah
saudara atau keluarga membiarkannya tergantung di
jemuran dalam rumah?

C. KEBIASAAN MENGGUNAKAN OBAT/ANTI NYAMUK

NO. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
(1) (0)
1. Apakah anda atau keluarga selalu menggunakan obat
nyamuk bakar/elektrik saat tidur?
2. Apakah anda atau keluarga selalu menggunakan
semprot nyamuk sebelum tidur?
3. Apakah anda atau keluarga selalu menggunakan
lotion anti nyamuk sebelum tidur?
4. Apakah anda atau keluarga duduk di teras rumah
pada pagi hari atau sore hari menggunakan lotion
anti nyamuk?
5. Apakah anda atau keluarga menyemprot di ruang
kelurga atau ruang tv saat menjelang malam hari?

D. MELAKUKAN 3M PLUS
NO. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
(1) (0)
1. Apakah anda atau keluarga menguras tempat
penampungan air minimal satu minggu sekali?
2. Apakah anda atau keluarga mengubur barang bekas
yang menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk?
3. Apakah anda atau keluarga menutup tempat
penampungan air?
4. Apakah anda atau keluarga memantau jentik nyamuk
 secara rutin?
5. Apakah anda atau keluarga menggunakan kelambu
saat tidur?
6. Apakah anda atau saudara memelihara ikan pemakan
jentik nyamuk?
7. Apakah anda atau saudara pernah menaburkan
bubuk larvasida pada penampungan air?
8. Apakah di rumah anda atau saudara terdapat
tanaman pengusir nyamuk seperti serai, lavender,
kemangi, dan lain- lain?

E. TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

NO. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
(1) (0)
1. Apakah tempat penampungan air anda atau keluarga
digunakan untuk keperluan sehari – hari?
2. Apakah tempat penampungan air anda atau keluarga
biasa tertutup?
3. Apakah tempat penampungan air anda atau keluarga
selalu dalam keadaan bersih?

F. KEBERADAAN BREEDING PLACE

NO. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
(1) (1)
1. Apakah barang bekas diletakkan dengan tengkurap?
2. Apakah terdapat lahan di lingkungan rumah untuk
mengubur barang bekas?
3. Apakah anda atau keluarga dapat mendaur ulang
barang bekas?
4. Apakah anda atau keluarga menjual barang bekas
yang berada dirumah?
5. Apakah anda atau keluarga memiliki gudang untuk
menyimpan barang bekas?

G. KEBERADAAN TANAMAN HIAS

NO. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
(1) (0)
1. Apakah anda atau keluarga memiliki tanaman hias di
dalam/luar rumah dengan media air?
2. Apakah anda atau keluarga memiliki hobi koleksi
tanaman hias baik itu asli atau imitasi?
 H. PEMASANGAN KAWAT KASA
NO. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
(1) (0)
1. Apakah rumah andaatau keluarga memiliki
ventilasi?
2. Apakah anda atau keluarga memasang kawat kasa di
ventilasi rumah?
3. Apakah anda atau keluarga pemasangan ventilasi
sudah dilakukan sejak 5 tahun yang lalu?
 LEMBAR OBSERVASI

ANALISIS FAKTOR HOST DAN LINGKUNGAN DALAM KEJADIAN

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI KECAMATAN LIMA PULUH

KABUPATEN BATU BARA TAHUN 2022

A. KEBIASAAN MENGGANTUNG PAKAIAN

NO. Komponen yang Diamati Kriteria
1. Terdapat pakaian yang 1. Ada
digantung. 2. Tidak ada
2. Lokasi tempat menggantung 1. Belakang pintu
pakaian kamar
2. Ruang Tamu
3. Kamar Mandi
4. Dapur
5. ………….
6. …………..

B. TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

NO. Komponen yang Diamati Kriteria
1. Keadaan tempat penampungan air 1. Terbuka
2. Tertutup
2. Warna tempat penampungan air 1. Hitam
2. Abu – abu
3. Putih
4. ………….
3. Jenis 1. Bak mandi
2. Drum
3. Cerigen
4. ………….
4. Bahan 1. Semen
2. Keramik
3. Plastik
4. ………….

C. KEBERADAAN BREEDING PLACE

NO. Komponen yang Diamati Kriteria
1. Terdapat jentik di breeding place sekitar 1. Ada
rumah 2. Tidak ada
2. Jenis breeding place 1. Kaleng
2. Batok Kelapa
 3. Ban Bekas
4.Drum
5. ………….
6. ………….
7. …………..

D. KEBERADAAN TANAMAN HIAS

NO. Komponen yang Diamati Kriteria

1. Tanaman hias di dalam dan luar rumah 1. Ada

2. Tidak ada

2. Tanaman hias dengan media air 1. Ada

2. Tidak ada

E. PEMASANGAN KAWAT KASA

NO. Komponen yang Diamati Kriteria
1. Ventilasi di rumah 1. Ada
2. Tidak ada
2. Menggunakan kawat kawa pada seluurh 1. Ada
ventilasi rumah 2. Tidak ada
3. Keadaan kawat kasa 1. Rusak
2. Bagus

LEMBAR PENGUKURAN
A. KEPADATAN HUNIAN
NO. Komponen yang Diamati Hasil Kategori
1. Jarak rumah dengan tetangga 1. Ada 1.<50 meter
2. Tidak ada 2.>50 meter