Lembar Kuesioner Penelitian

HUBUNGAN SANITASI LINGKUNGAN DAN PERILAKU PSN 3M PLUS PADA IBU

RUMAH TANGGA DENGAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJAR 3 KOTA BANJAR 2022
Hari/Tanggal Wawancara :
Nomor Responden :

I. Identitas Responden
Nama Responden :
Kelurahan :
Umur :
Jenis Kelamin : (Pilih salah satu)
1. Laki-Laki
2. Perempuan
Tingkat Pendidikan : (pilih/lingkari salah satu)
a. Tidak Tamat SD
b. Tamat SD Sederajat
c. Tamat SMP Sederajat
d. Tamat SMA Sederajat
e. Tamat Diploma atau Sarjana
Agama : (pilih salah satu)
a. Islam
b. Kristen
c. Hindu
d. Budha
e. Lainnya
Pekerjaan : (pilih/lingkari salah satu)
a. Tidak Bekerja
b. Wiraswasta
c. Pegawai swasta
d. PNS
A. Lembar kuesioner kondisi tempat penampungan air responden
Tempat Penampungan air responden
No Pertanyaan Kriteria Penilaian Hasil Skor
1. Tempat penampungan air berada 1 = Tidak ada 2 = Ya
didalam rumah selalu
dibersihkan > dari 1 kali
seminggu ?
2. Menggunakan sikat dalam 1 = Tidak ada 2 = Ya
membersihkan tempat
penampungan air ?
3. Menggunakan bubuk abate pada 1 = Tidak ada 2 = Ya
tempat penampungan air?

B. Lembar kuesioner sistem pembuangan sampah

Sistem Pembuangan Sampah
Berilah tanda ceklis (√) pada pertanyaan yang sesuai dengan keseterdiaan tempat pembuangan
sampah yang ada di rumah anda :
No Pertanyaan Alternatif Pilihan Hasil Skor
Ya Tidak
1. Apakah anda selalu
mengubur/mendaur ulang benda-
benda yang dapat menyebabkan
tergenangnya air seperti kaleng,
botol bekas, ban bekas, atau
drum
2. Apakah tempat pembuangan
sementara sampah dirumah anda
kedap air ?
3. Apakah tempat pembuangan
sampah sementara dirumah anda
memiliki tutup?
4. Apakah anda memisahkan
sampah organic dan anorganik ?

C. Penerapan Perilaku 3 M
1. Apakah ibu selalu melakukan tindakan pencegahan 3 M dalam pemberantasan jentik nymauk
Aedes Aegypti ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengubur barang-barang bekas (seperti botol, kaleng bekas, dll) ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda menguras tempat penampugan air 1 minggu sekali?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda mengruas tempat penampungan air dirumah menggunakan sikat ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah terdapat tutup pada tempat penampungan air di rumah ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda menutup rapat tempat-tempat tempat penampugnan air didalam rumah/dilaur
rumah?
a. Ya b. Tidak

3. Lembar Observasi penelitian

HUBUNGAN SANITASI LINGKUNGAN DAN PERILAKU PSN 3M PLUS PADA IBU
RUMAH TANGGA DENGAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJAR 3 KOTA BANJAR 2022
A. Kondisi Tempat Penampungan Air Responden Berilah tanda ceklis (√) pada pertanyaan yang
sesuai dengan keseterdiaan tempat penampungan air bersih yang ada di rumah anda :
No Pertanyaan Alternatif Pilihan Hasil Skor
Ya Tidak
1. Apakah tempat
penampungan air anda
selalu dalam keadaan
bersih?
2. Apakah anda menutup
rapat tempat penampungan
air didalam rumah?
3. Apakah anda memiliki
tempat penampungan air
diluar rumah ?
4. Apakah anda menutup
rapat tempat penampungan
air diluar rumah ?
5. Terdapat genangan air pada
tempat penampungan air
 bukan kebutuhan sehari-
hari

a. Vas bunga
b. Ban Bekas
c. Drum
d. Tempayan
e. Dll…

B. Kondisi Lingkungan Rumah

Berilah tanda ceklis (√) pada pertanyaan yang sesuai dengan keseterdiaan kondisi lingkungan
rumah anda :
No Pertanyaan Alternatif Pilihan Hasil Skor
Ya Tidak
1. Apakah anda menggunakan
kawat kasa (observasi)
2. Apakah jendela dan
ventilasi dirumah anda
menggunakan kawat kasa ?
(observasi)

Pertanyaan tambahan (Observasi, setelah menanykan perilaku 3 M)

1. Apakah ada pakaian bergelantungan ?
a. Ya b. Tidak
2. Ada atau tidak nyamuk di dalam rumah saat wawancara ?
a. Ya b. Tidak
3. Menggunakan pakaian tertutup ketika bera di dalam rumah ?
a. Ya b. Tidak