KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN SANITASI LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN DEMAM

BERDARAH DENGUE (DBD) DI KELURAHAN PASIR BIDANG,
TAHUN 2023

Petunjuk pengisian kuesioner

Sebelum saudara menjawab pertanyaan yang saya ajukan, terlebih dahulu isilah
identitas saudara.

Hari/Tanggal:

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden
2. Usiatahun
3. Alamat
4. Telepon (jika ada)

II. TINGKAT PENDIDIKAN

a. Tidak Sekolah
b. SD Sederajat
c. SMP Sederajat
d. SMA Sederajat
e. PT (Perguruan Tinggi)

III.PEKERJAAN
a. Ibu Rumah Tangga
b. Karyawan swasta
c. Wiraswasta
d. PNS

IV.Tempat Penampungan Air Responden

Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan ketersediaan tempat
penampungan air yang ada dirumah anda:
 Alternatif Pilihan Skor
No Pertanyaan
Ya Tidak
Apakah bak penampungan air anda
1
selalu dalam keadaan bersih?
Apakah anda menguras bak
penampungan air minimal satu kali
2 seminggu?
Menurut anda apakah bak mandi
yang tidak dikuras bisa menjadi
tempat bertelurnya nyamuk Aedes
3 aegypti?
Apakah anda selalu mengganti air
4 pada vas bunga?
Apakah anda selalu membersihkan
dispenser yang digunakan untuk
5 tempat air minum ?
Apakah anda selalu membersihkan
tempat minum binatang peliharaan
6 seperti burung, ayam dan lainnya?
Apakah terdapat tutup pada tempat
7 penampungan air anda?
Apakah setelah selesai menggunakan
tempat penampungan air biasanya
ditutup kembali secara benar (tertutup
8 rapat) ?
Apakah talang air dirumah anda saat
9 hujan lancar?
Apakah tempat penampungan air di
10 rumah anda tidak terdapat jentik?
TOTAL

V. Pengelolaan Sampah
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan pengelolaan sampah
yang ada dirumah anda:
Alternatif Pilihan
No. Pertanyaan Skor
Ya Tidak
Apakah anda membuang sampah
1 minimal dua hari sekali ?
Apakah anda memisahkan sampah
2 organik dan anorganik?
 Jika ada lubang potongan
bambu/pohon, pelepah, tempurung
3 kelapa disekitar rumah yang dapat
menampung air, apakah anda akan
menimbun atau menutupnya ?
Apakah anda selalu mendaur ulang
4 benda-benda yang dapat
menyebabkan tergenangnya air,
seperti ban, kaleng atau drum ?
Apakah anda melakukan kegiatan
5 mengubur/menyingkirkan barang-
barang bekas yang dapat
menimbulkan genangan air?
Apakah anda selalu melakukan
6 kegiatan 3M plus untuk menjaga
lingkungan rumah tetap bersih?
Apakah tempat penampungan
7 sampah sementara di rumah anda
kedap air?
Apakah tempat penampungan
8 sampah sementara di rumah anda
memiliki tutup?
TOTAL

VI. Kondisi Kamar

Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan keadaan kondisi
kamar dirumah anda:
Alternatif Pilihan
No Pertanyaan Skor
Ya Tidak
Apakah anggota keluarga anda setiap
1 habis memakai pakaian langsung
dicuci?
Apakah keluarga anda tidak memiliki
2 kebiasaan menggantung pakaian
yang sudah dipakai?
3 Apakah pakaian tersebut digantung
dalam waktu yang tidak lama ?
 Menurut anda apakah pakaian yang
digantung bisa menjadi tempat
4
beristirahatnya nyamuk Aedes
Aegypti

5 Apakah ventilasi dan jendela

rumah anda memakai kawat kasa?
Apakah keluarga anda menggunakan
6 kelambu atau lotion anti nyamuk
saat tidur?
TOTAL

VII.Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD)

Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan pengalaman anda:
Alternatif
No Pertanyaan Pilihan Skor
Ya Tidak
Apakah anda atau anggota
keluarga anda pernah
1 mengalami penyakit
DBD?(dalam waktu satu tahun)