Nama Observer :

Tanggal pelaksanaan :

INSTRUMEN OBSERVASI LAPANGAN

PENGETAHUAN MENGENAI PENYAKIT SISTEM INTEGUMEN

A. Identitas Responden
1. Nama responden :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Suku :
5. Pendidikan terakhir :
6. Agama :
7. Status Pernikahan :
8. Pekerjaan :
9. Penghasilan per bulan :

B. Kepemilikan jaminan kesehatan

Ada, sebutkan (bpjs, askes, dll)

Tidak ada
C. Fasilitas Kesehatan terdekat dengan rumah
Ada, sebutkan (puskesmas, klinik dokter, rumah sakit,pengobatan alternatif, lain-
lain)

Tidak ada

D. Ketersediaan obat untuk pertolongan pertama jika terjadi gangguan kesehatan

yang berkaitan dengan sistem integumen (gatal, nyeri, memar, alergi dll)
Ada, sebutkan (salep, obat alergi, dll)

E. MasalahTidak ada
Kesehatan

No Tanda/Gejala Ya Tidak Waktu terjadinya

(kapan, sering/kadang-kadang)
1 Gatal
2 Nyeri
3 Sensasi terbakar/panas
4 Sering berkeringat
5 Bintik merah di kulit susah
hilang
6 Bercak putih di area tubuh
7 Memar
8 Riwayat / punya alergi kulit
(sebutkan alergi terhadap
 apa ; makanan/cuaca )

Sumber : Naria, 2012

F. Apakah jika terjadi masalah kesehatan tersebut dibawa ke pusat pelayanan terdekat ?
Ya, sebutkan (puskesmas, klinik dokter, rumah sakit,pengobatan alternatif, lain-
lain)

G. Jika tidakTidak
dibawa ke dokter atau puskesmas, apa yang anda lakukan ?
Minum obat sendiri

H. Hal- Hal Mengunjungi

yang berkaitandukun
dengan kesehatan sistem integumen

No Pertanyaan Jawaban
(diisi dan dilingkari)
Kepadatan rumah
1 Luas rumah m2
2 Jumlah penghuni rumah . Orang
3 Apakah kamar tidur dihuni oleh lebih dari 1 Ya / Tidak
orang?
Pencahayaan dan kelembaban rumah
4 Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam Ya / Tidak
rumah dan ke atap rumah?
5 Apakah rumah memiliki sumber penerangan Ya / Tidak
berupa listrik/lampu minyak? (60-120 lux)
Ventilasi rumah
6 Apakah ada ventilasi di rumah Ya / Tidak
7 Apakah setiap ruangan di rumah memiliki Ya / Tidak
ventilasi yang cukup?
8 Apakah jendela rumah sering dibuka? Ya / Tidak
Keadaan rumah
9 Apakah dinding rumah terbuat dari bahan Ya / Tidak
permanen? (tembok, dll.) observasi langsung
10 Apakah lantai rumah terbuat dari bahan kedap Ya / Tidak
air seperti keramik/ubin? observasi langsung
11 Apakah ruangan rumah berdebu? observasi Ya / Tidak
langsung
12 Apakah rumah memiliki sumber air bersih Ya / Tidak
Sumbernya: PDAM/sumur/pompa gali/sumur
Nama Observer :
Tanggal pelaksanaan :

gali/mata air terlindung

13 Apakah ada tempat pembuangan sampah khusus Ya / Tidak
di rumah?
Kebiasaan anggota keluarga
14 Apakah ada anggota keluarga yang biasa Ya / Tidak
merokok di dalam rumah?
Kebersihan Pakaian
15 Apakah anda mengganti pakaian 2x sehari? Ya / Tidak
16 Apakah anda pernah bertukar pakaian sesama Ya / Tidak
anggota keluarga?
17 Apakah anda mencuci pakaian anda Ya / Tidak
menggunakan detergen?
18 Apakah anda merendam pakaian disatukan Ya / Tidak
dengan pakaian teman yang lain?
19 Apakah anda menjemur pakaian dibawah terik Ya / Tidak
matahari?
Kebersihan Kulit
20 Apakah anda mandi 2 x sehari? Ya / Tidak

21 Apakah anda mandi menggunakan sabun? Ya / Tidak

22 Apakah anda menggosok badan saat mandi? Ya / Tidak

23 Apakah anda mandi setelah melakukan kegiatan Ya / Tidak

seperti olah raga?

24 Selama 3 bulan terakhir apakah Anda pernah Ya / Tidak

mengidap penyakit kulit?

Kebersihan Kuku dan Tangan

25 Apakah anda mencuci tangan setelah Ya / Tidak
beraktivitas?

26 Apakah anda memotong kuku sekali seminggu? Ya / Tidak

27 Apakah anda mencuci tangan pakai sabun Ya / Tidak

menggunakan sabun sesudah BAB/BAK?

Kebersihan Genitalia
28 Apakah anda mengganti pakaian dalam anda Ya / Tidak
sesudah mandi?
29 Apakah anda mencuci pakaian dalam anda Ya / Tidak
menggunakan detergen?

30 Apakah anda menjemur pakaian dalam anda Ya / Tidak

dibawak terik matahari?

31 Apakah anda membersihkan alat genital setiap Ya / Tidak

sesudah BAB/BAK?

32 Apakah anda merendam pakaian dalam Ya / Tidak

dijadikan satu sama teman anda?

Kebiasaan Pola Makan

33 Apakah anda sering mengkonsumsi buah- Ya / Tidak
buahan?

34 Apakah anda sering mengkonsumsi sayur- Ya / Tidak

sayuran?

35 Apakah anda sering mengkonsumsi makan- Ya / Tidak

makanan berminyak atau pedas ?

Sumber : Naria, 2012