PANDUAN WAWANCARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI

I.

DATA UMUM

Tanggal Konseling

No. Rekam Medik

Nama

Umur

Nama orang tua/KK :

II.

Pekerjaan

Alamat RT/RW/RK

Kelurahan/Desa

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah saudara sudah menjalani pengobatan TB ?
1. Ya
1. Tidak
2. Sudah berapa lama saudara menjalani pengobatan ?
3. Berapa orang yang sakit seperti ini di dalam keluarga ?
4. Apakah ada anak balita di rumah ?
2. Ya
1. Tidak
5. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
1. Ya
1. Tidak
6. Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angina, agar sirkulasi
udara di dalam rumah lancar ?
1. Ya
1. Tidak
7. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin ?
1. Ya
1. Tidak

8. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah ?

1. Ya
1. Tidak

9. Apakah saudara tidur sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan yang lainnya) ?
1. Ya
1. Tidak
10. Jika batuk, dibuang di sembarang tempat ?
1. Ya
1. Tidak
11. Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
1. Tidak
12. Apakah alat makan saudara dugunakan bersama-sama dengan anggota keluarga ?
1. Ya
1. Tidak
13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah ?
1. Ya
1. Tidak
14. Apakah saudara/penderita merokok ?
a. Ya
b. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA DIARE DI KLINIK SANITASI

I.

DATA UMUM

Tanggal Konseling

No. Rekam Medis

Nama

Umur

Nama orang tua/KK :

II.

Pekerjaan

Alamat RT/RW/RK

Kelurahan/Desa

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Sejak kapan anda sakit ?
2. Apa yang anda makan/minum sebelum sakit diare ? Sebutkan
3. Sumber air bersih yang anda gunakan berasal darimana ?
1. Ledeng/PDAM
2. SGL/SPT
3. Perlindungan Mata Air
4. Air hujan
5. Sungai
6. Lain-lain, sebutkan
4. Bila menggunakan SGL/SPT, apakah jarak dengan jamban keluarga kurang dari 10
meter ?
1. Ya
1. Tidak
5. Bila menggunakan mata air, apakah mata air tersebut terbuka ?
1. Ya
1. Tidak
6. Sumber air minum berasal darimana ? (jika jawaban selain point 6 dilanjutkan ke no. 7)
1. Ledeng/PDAM
2. SGL/SPT
3. Perlindungan Mata Air
4. Air Hujan
5. Sungai
6. Air minum isi ulang
7. Lain-lain, sebutkan ..
7. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari langsung diminum tanpa dimasak ?
1. Ya
1. Tidak
8. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang terbuka ?
1. Ya
1. Tidak
9. Apakah wadah tersebut dalam keadaan tidak bersih ?
1. Ya
1. Tidak
10. Apakah di rumah tidak memiliki jamban ?
1. Ya
1. Tidak

11. Apakah jamban tersebut tidak memenuhi syarat (mempunyai tempat penampungan
kotoran seperti septik tank) ?
1. Ya
1. Tidak
12. Dimanakah anggota keluarga biasanya BAB ?
1. Kakus/WC sendiri
2. Kakus/WC umum
3. Sungai
4. Kebun
5. Empang
6. Lain-lain, sebutkan .
13. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
1. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
2. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
3. Berak sembarangan
4. Dibuang sembarangan
14. Jika pasien adalah bayi, apakah bayi minum susu selain ASI ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 15
1. Tidak
15. Apakah tempat susu (botol, cangkir) dan alat penyajian (contoh sendok) tidak
direbus/disiram air panas sebelum digunakan ?
1. Ya
1. Tidak
16. Apakah susu yang diberikan tidak habis dalam sekali minum ?
1. Ya, lanjutkan ke pertanyaan no. 17
1. Tidak

17. Berapa lama waktu yang dibutuhkan sampai susu habis ?

1. Lebih dari 3 jam
1. Kurang dari 3 jam
18. Apakah anggota keluarga tidak biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah
BAB ?
1. Ya
0. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA DI KLINIK SANITASI

I.

DATA UMUM

Tanggal Konseling

No. Rekam Medis

Nama

Umur

Nama orang tua/KK :

Pekerjaan

Alamat RT/RW/RK

Kelurahan/Desa

II.

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah penderita batuk dan atau kesulitan bernafas ?
1. Ya
0. Tidak
2. Telah berapa lama menderita batuk seperti ini ?
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap ?
1. Ya
1. Tidak
5. Apakah di dalam rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca/fiber atau plastic
tembus cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam
rumah ?
1. Ya
1. Tidak
6. Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastic dan lainnya) ?
1. Ya
1. Tidak
7. Apakah rumah penderita tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?
1. Ya
1. Tidak
8. Apakah luas kamar tidur kurang dari 8 m2 ?
1. Ya
0. Tidak
9. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak ?
1. Gas
2. Minyak tanah
3. Arang
4. Kayu bakar
10. Apakah di dapur tidak dapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap ?
1. Ya
1. Tidak
11. Apakah saudara tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak
dan lainnya) ?
1. Ya
1. Tidak
12. Jika batuk kemanakah ludah/rik batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. Kamar madi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
13. Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
1. Tidak
14. Apakah anggota keluarga sering memasak sambil menggendong bayi ?
1. Ya
0. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KULIT DI KLINIK SANITASI

I.

DATA UMUM

Tanggal Konseling

No. Rekam Medis

Nama

Umur

Nama orang tua/KK :

II.

Pekerjaan

Alamat RT/RW/RK

Kelurahan/Desa

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Sumber air bersih yang digunakan ?
1. Ledeng (PAM)
2. SGL/SPT

3. Perlindungan Mata Air

4. Air Hujan
5. Sungai
6. Lain-lain, sebutkan .
2. Apakah sumber air yang ada, tidak mencukupi kebutuhan ?
1. Ya
1. Tidak
3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-hari ?
1. Kamar mandi sendiri
2. MCK (mandi cuci kakus), kamar mandi umum
3. Empang
4. Sungai
5. Sumur
6. Lain-lain, sebutkan .
4. Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari sumber pencernaan (air limbah) ?
1. Ya
1. Tidak
5. Apakah sumber air berjarak kurang dari 10 meter dari pembuangan sampah ?
1. Ya
1. Tidak
6. Apakah penderita mandi tidak memakai sabun ?
1. Ya
1. Tidak
2. Kadang-kadang
7. Apakah penderita memakai handuk bersama-sama ?
2. Ya
1. Tidak
8. Apakah sabun yang digunakan untuk mandi dipakai bersama-sama ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah kuku penderita panjang dan kotor?
1. Ya
0. Tidak
10. Apakah pakaian diganti kurang dari 2 kali sehari ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah peralatan tidur (sprei, sarung bantal, guling) diganti lebih dari satu minggu
sekali ?
1. Ya
0. Tidak
12. Apakah penderita sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan-bahan
kimia ?
1. Ya
0. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA SUSPEK DEMAM BERDARAH

DENGUE/CIKUNGUNYA DI KLINIK SANITASI

I.

DATA UMUM

Tanggal Konseling

No. Rekam Medis

Nama

Umur

Nama orang tua/KK :

II.

Pekerjaan

Alamat RT/RW/RK

Kelurahan/Desa

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara suspek ?
1. DBD
2. Chikungunya
2. Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Saudara pernah menderita DBD/Chikungunya ?
1. Ya
0. Tidak
3. Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman sekolah
(bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama ?
1. Ya
0. Tidak

4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke

tempat/kota lain ?
2. Ya, sebutkan Kab/Kota
0. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ?
1. Ya
0. Tidak
6. Apakah sebelum tidur tidak disemprot dahulu atau menggunakan perlindungan diri
(obat anti nyamuk bakar/oil, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau
memakai kelambu ?
1. Ya
0. Tidak
7. Apakah di sekitar rumah banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban,
botol, plastic bekas, lubang pohon dan lain-lain yang dapat menampung air hujan ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah pagar rumah Bapak/Ibu/Saudara terbuat dari potongan bamboo atau beton yang
dapat menampung air hujan ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai tempat penampungan air bersih seperti
tempayan, gentong, drum, atau sejenisnya ?
1. Ya
0. Tidak
10. Apakah tempat penampungan tersebut terbuka (tidak diberi tutup) ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah Bapak/Ibu/Saudara tidak rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC
dan tempat penampungan lainnya ?
1. Ya
0. Tidak
12. Adakah Bapak/Ibu/Saudara memelihara burung dalam sangkar di dalam maupun di luar
rumah ?
1. Ya
0. Tidak
13. Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras tidak diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul) ?
1. Ya
0. Tidak
14. Apakah di rumah ada talang air yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar
matahari (misalnya terlindung pohon rindang) ?
1. Ya
0. Tidak
15. Apakah cahaya matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
16. Apakah ventilasi di rumah Bapak/Ibu/Saudara tidak dipasang kaca ?
1. Ya

0. Tidak
17. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam
rumah ?
1. Ya
0. Tidak
18. Apakah jarak antara rumah Bapak/Ibu/Saudara dengan rumah tetangga berdekatan
(kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat ?
1. Ya
2. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI

I.

DATA UMUM

Tanggal Konseling

No. Rekam Medis

Nama

Umur

Nama orang tua/KK :

III.

Pekerjaan

Alamat RT/RW/RK

Kelurahan/Desa

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Apakah kuku penderita kotor ?
1. Ya
0. Tidak
2. Tempat tinggal penderita ?
1. Daerah perkebunan
2. Daerah pertambangan
3. Daerah peternakan
4. Daerah perumahan
5. Daerah pasar
6. Daerah lain-lain, sebutkan .
3. Dimana anggota keluarga buang air besar ?
1. Kakus/WC sendiri
2. Kakus/WC umum
3. Sungai
4. Kebun
5. Empang
4. Jika penderita kecacingan tersebut anak sekolah, bahan lantai anak sekolah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, tegel, plester, papan
5. Bahan lantai rumah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, tegel, plester, papan
6. Apakah Saudara terbiasa makan tanpa cuci tangan terlebih dahulu ?
1. Ya
0. Tidak
7. Apakah Saudara tidak mencuci tangan sesudah buang air besar ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah Saudara tidak menggunakan alas kaki ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah Saudara suka makan makanan mentah/lalapan ?
1. Ya
0. Tidak

PANDUAN WAWANCARA PENDERITA KECACINGAN DI KLINIK SANITASI

II.

DATA UMUM

Tanggal Konseling

No. Rekam Medis

Nama

Umur

Nama orang tua/KK :

IV.

Pekerjaan

Alamat RT/RW/RK

Kelurahan/Desa

IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Sudah berapa lama timbul gejala bercak kemerahan (rash) pada tubuh yang disertai
panas badan 38 (teraba panas) seperti ini ? (diisi dengan hari)
2. Apakah terdapat batuk atau pilek atau mata merah ?
1. Ya

0. Tidak
3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
4. Apakah Saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian ?
1. Ya
0. Tidak
5. Apakah Saudara, 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah saudara/teman
yang sakit campak ?
1. Ya
0. Tidak
6. Apakah Saudara , 2 minggu sebelum sakit pernah menerima tamu yang sakit campak ?
1. Ya, sebutkan dari kota mana .
0. Tidak
7. Apakah di rumah tidak terdapat atap tembus cahaya (kaca, fiber, atau plastik tembus
cahaya, dll) yang memung kinkan sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
1. Ya
0. Tidak
8. Apakah di rumah tidak terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastik dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
9. Apakah rumah saudara tidak terdapat lubang hawa atau lubang angin ?
1. Ya
0. Tidak, lanjutkan ke pertanyaan no. 10
10. Apakah lubang penghawaan (ventilasi) dalam rumah saudara < 10 % dari luas lantai ?
1. Ya
0. Tidak
11. Apakah luas kamar tidur kurang dari 8m2 ?
1. Ya
0. Tidak
12. Apakah kepadatan hunian lebih dari 2 orang/8 m2 ?
1. Ya
0. Tidak
13. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak
dan lainnya) ?
1. Ya
0. Tidak
14. Jika batuk kemanakah ludah/riak batuk dibuang ?
1. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
2. Kamar mandi atau WC/jamban
3. Sembarang tempat
15. Apakah setiap kali batuk penderita tidak menutup mulut ?
1. Ya
2. Tidak