pcos

Oleh: nala sayang reza

Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) Gambaran umum

PCOS adalah suatu gangguan endokrin yang komplek, mengenai anita usia reproduksi dengan ciri!ciri adanya peningkatan produksi androgen dan dis"ungsi ovarium PCOS berperan dalam menyebabkan in"ertilitas anovulatoar dan hirsutisme #anita dengan PCOS mempunyai risiko tinggi untuk abortus, resistensi insulin, hiperlipidemia, penyakit kardiovaskuler dan kanker endometrium$
%auer &, et al$ Epilepsy Res$ '((()*+:+,-!+,.$ /unai" 0, et al$ Annu Rev Med$ '((+)1':*(+!*+2$ 3ranks S$ N Engl J Med$ +221)---:41-!4,+$

PCOS dan Stein!5eventhal Syndrome

PCOS di temukan pertama kali oleh Stein and 5eventhal pada th +2-1 6ereka menggambarkan sekelompok anita dengan obesitas dan in"ertil, dengan ovarium yang membesar dengan mutipel kistik$ %eberapa dari gambaran asli ini dipertimbangkan sebagai bagian dari PCOS saat ini$
Stein 73, 5eventhal 65$ Am J Obstet Gynecol$ +2-1)'2:+4+!+2+$ /unai" 0, et al$ Annu Rev Med$ '((+)1*:*(+!*+2$

PCOS: 8ational 7nstitutes o" 9ealth /iagnostic Criteria

0danya dis"ungsi ovulasi, polimenore, oligomenore atau amenorea %ukti klinis adanya hiperandrogenism dan:atau hyperandrogenemia ;idak termasuk kelainan endokrinopati yang lain (mis, Cushing syndrome, hipothiroid, late!onset congenital adrenal hyperplasia
/uncan S$ Epilepsia$ '((+)*'(suppl -):,(!,1$

Polycystic ovary syndrome merupakan gangguan yang sulit dipahami

<linis ditandai :
Gangguan Menstruasi Hirsutism Obesitas Infertilitas PCO

Gambaran klinis pasien dengan PCOS

<linis :
Hirsutism Acne Infertiliti Acanthosis nigricans 63.9% 31.6% !."% 3.6%
%egular Oligo. Amen. &.'% &1.&% 3.'%

#tatus si$lus Menstruasi

(alen et al. Hum %e)or* 199&

Gambaran klinis dari PCOS =6enstrual 7rregularity>

/apat timbul saat pubertas yaitu menarche yamg terlambat diikuti dengan periode menstruasi yang ireguler atau sebagai perdarahan sebelum siklus reguler =the breakdo n> 0novulation biasanya bersi"at kronis dan timbul sebagai oligomenorea /uncan S$ Epilepsia$ '((+)*'(suppl -):,(!,1$ ?rnst C5, et al$ J Clin Psychiatry$ '(('),-(suppl *):*'!11$ atau amenorea$ 5obo @0, et al$ Ann Int Med$ '((()+-':242!22-$

Gambaran klinis PCOS =9yperandrogenism>

GeAala termasuk hirsutism, acne, pola kebotakan laki, dan atau distribusi pertumbuhan rambut seperti laki!laki

9irsutism

0cne
5obo @0, et al$ Ann Intern Med$ '((()+-':242!22-$

0bnormalitas endokrin pada PCOS

kenaikan luteinizing hormone (59) <enaikan rasio 59:"ollicle! stimulating hormone (3S9) <enaikan kadar androgen Penurunan kadar seB hormone binding globulin(S9%G)
/uncan S$ Epilepsia$ '((+)*'(suppl -):,(!,1$

0bnormalitas 6etabolik pada PCOS

9yperinsulinemia dan insulin resistance 7nsulin resistance dapat tidak tergantung dari akibat obesitas Penurunan sensitivitas insulin peri"er dan akibat adanya hiperinsulinemia ini tampaknya memegang peranan dalam patogenesis PCOS
3ranks S$ N Engl J Med$ +221)---:41-!4,+$ 9opkinson C?, et al$ MJ$ +224)-+.:-'2!--'$

0bnormalitas 5ipid dan 5ipoprotein pada PCOS

<enaikan 5/5 cholesterol <enaikan triglycerides Penurunan 9/5 cholesterol Penurunan apolipoprotein 0!7 Gangguan aktivitas @0, et al$ Ann Int Med$ '((()+-':242!22-$ "ibrinolitik 5obo 9opkinson C?, et al$ MJ$ +224)-+.:-'2!--'$

Gangguan sistem @eproduksi pada PCOS

PCOS biasanya berhubungan dengan variasi tingkatan in"ertilitas$ Sering sebagai penyebab in"ertilitas anovulasi pada anita$ Gangguan sering timbul segera setelah menarche dan bertahan sepanAang usia reproduksi$
5egro @S$ Mol Cell Endocrinol! '((')+4,:'+2!''1$

PCOS Dersus PCO

Polycystic Ovaries (PCO)

+( kista "olikel pada subcapsular "ollicular cysts, diameter '!4 mm, tersusun sekeliling stroma ovarium yang menebal 6eskipun berhubungan dengan peningkatan hirsutism, kenaikan testosteron dan siklus menstruasi yang ireguler, secara instrinsik PCO bukan keadaan patologis$

?rnst C5, et al$ J Clin Psychiatry$ '(('),-(suppl *):*'!11$

Ovarium Polikistik %ukan keadaan Patologis

PCO ditemukan sekitar +.E ! ''E pada populasi seluruh anita$ <ira!kira '1E anita dengan radiogra"i ditemukan PCO, tidak terdapat iregulitas endokrin atau menstruasi$ /alam keadaan tertentu ditemukannya PCO merupakan variasi normal dan tidak menyebabkan perubahan "ertilitas$
?rnst C5, et al$ J Clin Psychiatry! '(('),-:(suppl *):*'!11$ Genton P, et al$ Epilepsia$ '((+)*':'21!-(*$

Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) Dersus Polycystic Ovaries (PCO) PCOS: Suatu gangguan metabolik yang ditandai adanya dis"ungsi ovulasi, hiperandrogenism dan tidak ditemukan kelainan endokrinopatilainnya PCO: /itemukannya kista ovarian mutipel dan peningkatan stroma ovarium) dan kondisi ini bukan suatu keadaan patologis$
/uncan S$ Epilepsia$ '((+)*'(suppl -):,(!,1$

?tiologi PCOS

;eori Pertumbuhan dari PCOS

PCOS mungkin disebabkan adanya interaksi antara: 3aktor Genetik (eg, transmisi autosomal dominan) 3aktor ?ndokrine (eg, kenaikan 59:3S9 ratio, kenaikan konsentrasi insulin dan androgen) 3aktor 6etabolik (eg, kenaikan resistensi insulin, penurunan S9%G) 3aktor 8eurologik (eg, timbulnya epilepsi) 3aktor ?nvironmental (eg, anabolic steroids)
59Fluteinizing hormone) 3S9F"ollicle stimulating hormone) S9%GFseB hormone binding globulin 9erzog 0G, et al$ Epilepsia$ '((+)*':-++!-+1$ /uncan S$ Epilepsia$ '((+) *'(suppl -):,(!,1$ ?rnst C5, et al$ J Clin Psychiatry$ '(('),-(suppl *):*'!11$

P0;O37S7O5OG7

Gangguan "ungsi ovarium sebagai penyebab PCOS

PCOS mungkin disebabkan oleh kenaikan aktivitas steroidogenesis dalam ovarium$ <enaikan aktivitas ini mungkin disebabkan oleh de"ek genetik pada ovarium) sehingga ovarium akan menghasilkan kenaikan dari 0ndrostenedione (suatu androgen) +.!hydroByprogesterone (steroid yang turut pada pertengahan perAalanan androgen )

@esistansi 7nsulin dan PCOS

<enaikan kadar insulin dapat merangsang produksi androgen 7nsulin dapat menstimulasi steroidogenesis adrenal dengan meningkatkan sensitivitas terhadap hormon adrenokortikotropik dan meningkatkan pelepasan 59 pituitary$ Pemberian rendah dapat memperbaiki siklus menstruasi pada beberapa anita anovulatoar dengan PCOS$ /e"ek pada reseptor insulin ditemukan lebih dari setengah anita dengan PCOS$
/unai" 0, et al$ Annu Rev Med$ '((+)1':*(+!*+2$ ?arnst C5, et al$ J Clin Psychiatry$ '(('),-(suppl *):*'!11$

Pengaruh Genetik pada PCOS

0danya dugaan suatu de"ek pada ovarian dan biosintesis androgen yang mungkin berinteraksi dengan abnormalitas insulin akan berinteraksi dengan insulin yang abnormal Sekumpulan hiperandrosgenisme "amilial ditemukan berhubungan sampai generasi ketiga anita dengan PCOS$ PCOS memperlihatkan pola autosomal /unai" 0, et al$ Annu Rev Med$ '((+)1':*(+!*+2$ dominan$ 3ranks S$ N Engl J Med$ +221)---:41-!4,+$

Obesitas

SOPK 7nsulin receptor disorders

@esistensi insulin 9iperinsulinemia Hepar S9%G 7G3!+

Ovarium 9iperplasia sel teka 59 0novulasi

7G3%P!+

Aktivitas androgen

Pro"il endokrin, tanda, dan geAala SOP<

Profil hormonal Hiperandrogenisme Kelainan reproduksi Gangguan metabolik

59:3S9 () () (/) (/) () 1 ()

&era at 9irsutisme Seborea 0lopesia 0kantosis nigrikans

Gangguan menstruasi 0novulasi 7n"ertilitas 0bortus /iabetes gestasional Preeklamsia

Obesitas /is"ibrinolisis /islipidemia /iabetes 9ipertensi Penyakit kardiovaskuler

;0%?5 + Dampak jangka menengah dan jangka panjang yang berhubungan dengan SOPK 7n"ertilitas 0bortus spontan berulang /epresi:kecemasan /islipidemia <olesterol total (meningkat) <olesterol 5/5 (meningkat) <olesterol 9/5 (menurun) ;rigliserida (meningkat) 9ipertensi /iabetes melitus tipe ' 0terosklerosis koroner Stroke <arsinoma endometrium

5/5 F lo"#density lipoproprotein) 9/5 F high density lipoprotein

/iagnosis SOP<
879 0merika ?ropa 9omburg

+22( : National Institutes of Health (879) kriteria diagnostik SOP<, yaitu anovulasi kronik dan hiperandrogenisme (berdasarkan pengukuran hormon atau temuan klinis seperti Aera at atau hirsutisme) menyingkirkan penyebab sekunder hiperandrogenisme (seperti hiperprolaktinemia, hiperplasia adrenal kongenital dengan onset usia de asa)$ tidak perlu gambaran ovarium polikistik (GSG)

Polycystic Ovaries (NIH)

Ovarium dengan kista "olikel mutipel, kecil (H +( mm) mengelilingi stroma ovarium, ditemukan pada ! to "# persen $anita normal dan dan pada pasien anita dengan ammenorrhea oleh sebab lain$ (Polson /#, 0dams &, #ads orth &, 3ranks S$ Polycystic ovariesIa common "inding in normal omen$ 5ancet +244)+:4.(!')

Polycystic Ovaries (NIH)

9ampir %& per'ent anita dengan hiperandrogenism ditemukan ovarium polikistik, (OJ/riscoll &% et al$ +22*) ;etapi keadaan ini mungkin tidak ditemukan pada saat evaluasi pada anita yang menggunakan pil kontrasepsi oral, insulin! sensitizing agents, atau bentuk lain dari supresi ovarium$ Oleh karena ini, di temukannya polikistik ovarium dengan ultrasonogra"i bukan hal yang penting dalam diagnosis

?ropa
ovarium polikistik (GSG) gangguan menstruasi tanda!tanda klinis hiperandrogenisme parameter hormonal tidak diperlukan

;0%?5 * Kriteria diagnostik ovarium polikistik dengan ultrasonografi (enis )SG ;ransabdomi nal ;ransvaginal Kriteria diagnostik + + + + + penebalan stroma K +( "olikel berdiameter '!4 mm di subkorteks dalam satu bidang penebalan stroma 1(E volume ovarium K 4 cm' K+1 "olikel dengan diameter '!+( mm dalam satu bidang

*ransabdominal ultrasound s'an

A poly'ysti' ovary on transvaginal ultrasound

8ote the subcapsular string o" small "ollicles (pearl ne'kla'e sign) surrounding an increased area o" central stroma$

9omburg
kriteria klinis sebagai kriteria a al yang harus ada gangguan menstruasi, hirsutisme, Aera at dan in"ertilitas anovulasi$ /itambah gambaran ovarium polikistik (GSG) atau satu atau lebih abnormalitas laboratorium testosteron serum , 59 , rasio glukosa puasa : insulin puasa H*,1, testosteron bebas dengan menyingkirkan hiperplasia adrenal

Diagnosis Diferensial
5ate onset congenital adrenal hyperplasia /9?0S K +4mmol:l +. O9 Prog K , mmol:l Ovarian L adrenal androgen secreting tumours D$ high teslosterone K ,mmol:l Cushings Syndrome ! /eBamethsone suppression test ! '* hours urinary cortisol ! /9?0S K +- mmol:l

Ovarian hyperthecosis

Diagnosis Diferensial (lanjutan)

7atrogenic and illegal androgen ingestion 9ypothyroidusm 6ulticycstic ovaries

DIAGNOSIS
Gltrasound ! transvaginal ultrasound is best 59:3S9$ 3ree testosterone S9%G

/70G8OS7S 5078
+. hydroBy progesterone 0C;9 '* hour urinary cortisol /eBamethasone suppression test ;3;Js %iopsy C;,6@7

PCO#, -arious treatment mo*alities

Pharmacological .reatment CC Gona*otro)ins hMG u/#H HP+/#H rec+/#H #urgical .reatment 3e*ge resection 4lectro cauteri2ation

H0)erinsulinemia1 Insulin sensiti2er

Gn%H+analogs

$ % &uppression o' hyperandrogenism( ) % restore menstrual cyclicity( * % prevent endometrial hyperplasia( + % induce,'acilitate ovulation( - % 'acilitate "eight loss( . % reduce hyperinsulinemia!

;G&G08 ;?@0P7
+$ '$ -$ *$ 1$ ,$

menekan produksi androgen yang dipicu oleh insulin dan dikendalikan oleh 59 melindungi estrogen dari e"ek unopposed estrogen, perubahan gaya hidup untuk mencapai berat badan normal, menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler, menghindari e"ek hiperinsulinemia terhadap risiko penyakit kardiovaskuler dan diabetes mellitus, induksi ovulasi untuk memperoleh kehamilan$

Mana5emen Pasien *engan PCO#

Infertilitas Mening$at$an o8ulasi melalui )enurunan insulin oleh *iet. Mene$an $enai$an $a*ar 7H Hi)eran*rogenism Menurun$an $a*ar insulin Obat+obatan Anti an*rogen 6om)li$asi 5ang$a )an5ang 6ore$si metaboli$ *an fa$tor risi$o )a*a 5antung

6anaAemen

Hormon steroid
supresi androgen, baik pada ovarium maupun adrenal, menyebabkan kadar 59 rendah dan statis tanpa ada lonAakan$ <omponen estrogen menstimulasi hepar untuk memproduksi S9%G menurunkan androgen bebas mengurangi hirsutisme dan Aera at$ <omponen progestin merupakan antagonis kompetiti" terhadap androgen pada tingkat reseptor, sehingga dapat mengurangi aksi testosteron pada organ target

Hormon steroid
Obat kontrasepsi oral dapat digunakan sendiri atau bersamaan dengan antiandrogen, Gn@9 agonis, atau obat!obat sensitisasi insulin$ <euntungan lain memperbaiki siklus menstruasi dan mencegah hiperplasia endometrium

Antiandrogen +spironolakton,
supresi secara langsung terhadap enzim yang bekerAa pada Aalur biosintesis androgen$ struktur mirip dengan testosteron menghambat ikatan reseptor androgen secara kompetiti" dan berman"aat dalam penanganan hirsutisme$ Obat ini paling e"ekti" Aika dikombinasikan dengan obat kontrasepsi oral

-nduksi ovulasi (<lomi"en sitrat)

memperbaiki menstruasi hati!hati Aika diberikan pd pasien yg ingin hamil SOP< biasanya lebih sensiti" risiko hiperstimulasi ovarium dan kehamilan multipel ovulasi pada 1(!,(E kasus, menghasilkan kehamilan pada -(E kasus, dan kehamilan multipel pada -E kasus$ penggunaan Aangka panAang (K +' bulan) sebaiknya dihindari risiko kanker ovarium

-nduksi ovulasi (Gonadotropin)

&ika terapi dengan klomi"en tidak berhasil, pemberian gonadotropin seringkali berhasil membantu pasien untuk mendapatkan kehamilan (.(E)$ <erugian atau kelemahan gonadotropin adalah lebih mahal, cara pemberian melalui inAeksi, dan memiliki angka hiperstimulasi dan kehamilan multipel lebih tinggi (-(E)

.eduksi insulin +/etformin,

suatu biguanida dan merupakan obat sensitisasi insulin$ memulihkan keteraturan menstruasi dan menginduksi ovulasi pada SOP< tanpa memerlukan tambahan obat "ertilitas lain$ menurunkan kadar androgen bebas, 59 dan lipid aterogenik, plasminogen activator inhibitor $ (P07!+) dan /p0a1 lipoprotein

/osis 6et"ormin
dosis inisial 1(( mg, diberikan menAelang tidur setiap malam selama + minggu untuk mengurangi e"ek samping pada gastrointestinal$ /osis selanAutnya dinaikkan 1(( mg tiap minggu hingga mencapai dosis total +1(( mg per hari dalam dosis terbagi$ <adar insulin, glukosa, dan androgen diperiksa setelah 4 minggu$ &ika tidak ada perbaikan, dosis dinaikkan hingga '11( mg$ gangguan menstruasi seringkali membaik pada masa terapi tersebut$ e"ek samping: risiko ringan asidosis laktat, dan tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan "ungsi hepar atau ginAal$

Perbaikan gaya hidup

6odalitas terapi yang memiliki e"ek keberhasilan paling tinggi sulit penurunan berat badan, diet, dan olahraga memperbaiki banyak aspek pada pasien SOP<, yaitu sensitivitas insulin, penurunan kadar androgen, maupun timbulnya menstruasi spontan dan reguler

Operati"
eksisi baAi ovarium bilateral ("edge resection) tusukan elektrokauter pada ovarium (ovarian drilling,ovarian electrocoagulation)

Algoritma manajemen induksi ovulasi pd SOPK

0asehat umum sebelum hamil Contoh: "olat, merokok, rubella

0asehat gaya hidup /iit, olahraga, menurunkan berat badan

(ika diit dan olahraga tidak efektif1 dan fungsi ginjal normal 6ulai terapi met"ormin setelah makan, dosis ditingkatkan secara bertahap hingga 1(( mg - kali sehari$ Pertimbangkan + g ' kali sehari Aika memungkinkan

(ika efektif lanAutkan terapi selama , bulan hingga + tahun$ (ika tidak efektif tambahkan clomi"ene dan lakukan monitoring

Hamil Stop met"ormin segera$ Skrining diabetes gestasional

*idak efektif setelah ! bulan 2 tahun Pertimbangkan drilling ovarium, gonadotropin, atau teknologi reproduksi berbantuan$ Stop met"ormin hingga diperoleh bukti!bukti lebih lanAut

Masalah Jangka Panjang

<anker ?ndometrial /iabetes @ecurrent early pregnancy loss (poor 7D3 success rates) Clomiphere citrate K +' cycles (meningkatkan risiko kanker ovarium) Ovarian hyperstimulation syndrome 0dhesions 6etrorragia

TerimaKasih