KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN SANITASI LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN DEMAM

BERDARAH DENGUE (DBD) DI KELURAHAN PASIR BIDANG,
TAHUN 2024

Petunjuk pengisian kuesioner

Sebelum saudara menjawab pertanyaan yang saya ajukan, terlebih dahulu isilah
identitas saudara.

Hari/Tanggal:

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Usiatahun :
3. Alamat :
4. Telepon (jika ada) :

II. TINGKAT PENDIDIKAN

a. Tidak Sekolah
b. SD Sederajat
c. SMP Sederajat
d. SMA Sederajat
e. PT (Perguruan Tinggi)

III.PEKERJAAN
a. Ibu Rumah Tangga
b. Karyawan swasta
c. Wiraswasta
d. PNS
IV.Tempat Penampungan Air Responden
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan ketersediaan tempat
penampungan air yang ada dirumah anda:
 Alternatif Skor
No Pertanyaan
Pilihan
Ya Tidak
Apakah bak penampungan air anda
1
selalu dalam keadaan bersih?
Apakah anda menguras bak
penampungan air minimal satu kali
2 seminggu?
Menurut anda apakah bak mandi
yang tidak dikuras bisa menjadi
tempat bertelurnya nyamuk Aedes
3 aegypti?
Apakah anda selalu mengganti air
4 pada vas bunga?

V. Pengelolaan Sampah
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan pengelolaan sampah
yang ada dirumah anda:
Alternatif
No. Pertanyaan Pilihan Skor
Ya Tidak
Apakah anda membuang sampah
1 minimal dua hari sekali ?
Apakah anda memisahkan sampah
2 organik dan anorganik?
VI. Kondisi Kamar
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan keadaan kondisi
kamar dirumah anda:
Alternatif
No Pertanyaan Pilihan Skor
Ya Tidak
Apakah keluarga anda tidak memiliki
1 kebiasaan menggantung pakaian
yang sudah dipakai?
2 Apakah pakaian tersebut digantung
dalam waktu yang tidak lama ?
3 Apakah pakaian tersebut digantung
dalam waktu yang tidak lama ?
VII.Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD)
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan pengalaman anda:
Alternatif
No Pertanyaan Pilihan Skor
Ya Tidak
Apakah anda atau anggota
keluarga anda pernah
1 mengalami penyakit
DBD?(dalam waktu satu tahun)