KUESIONER TENTANG HUBUNGAN PERILAKU CUCI TANGAN

SEBELUM MAKAN DENGAN KEJADIAN DIARE PADA SISWA

KELAS III/B DAN IV/B SDN KARAH 1 KOTA SURABAYA

PetunjukPengisian

 Adik-adik dimohon untuk mengisi identitas diri (nama, umur, jenis

kelamin dan kelas)
 Baca dan jawablah pertanyaan yang menurut adik-adik paling benar.
 Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban dari pertanyaan.

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Siswa :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Umur : ……….. Tahun
4. Kelas : III (tiga) IV (empat)
 B. KUESIONER PERILAKU CUCI TANGAN

Kadang Tidak
Ya
NO Pertanyaan -kadang pernah

2 1 0

1. Apakah adik mencuci tangan menggunakan air mengalir

dan sabun?

2. Apakah adik sebelum makan mencuci tangan?

3. Apakah adik sesudah makan mencuci tangan?

4. Apakah adik setelah bermain atau berolah ragamen cuci

tangan?

5. Apakah adik setelah buang air kecil mencuci tangan?

6. Apakah adik setelah buang air besar mencuci tangan?

7 Apakah adik setelah buang ingus mencuci tangan?

8. Apakah adik setelah buang sampah mencuci tangan?

9. Apakah adik setelah menyentuh hewan mencuci tangan?

10 Apakah adik setelah mencuci tangan, kemudian

mengeringkan dengan tissue atau lap bersih?

Keterangan :

Skor :

Tidak pernah =0 Tidak baik = 0-6

Kadang-kadang =1 Kurang baik = 7-12

Ya =2 Baik = 13-20
C. KUESIONER KEJADIAN DIARE

Kadang- Tidak
Ya
No Pertanyaan kadang pernah
2 1 0
1 Apakah adik pernah diare?
2 Apakah adik buang air besar lembek cair, atau
berair saja?
3 Apakah adik diarenya lebih dari 4x sehari?
4 Apakah adik diarenya disertai dengan mual
muntah?
5 Apakah adik diare disertai dengan demam?
6 Apakah adik mengalami diare, langsung di bawa
kedokter atau rumah sakit ?

7 Apakah adik mengalami sakit diare dalam waktu

dekat ini, ( bulan berapa )?

Keterangan :

Skor :
Tidak pernah =0 Pernah =0-4
Kadang-kadang =1 Jarang =5-9
Ya =2 sering = 10 -14