KUESIONER POLA HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

A. Tingkat Pengetahuan

Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih salah satu jawaban yang tersedia.

No Pertanyaan Jawaban

.
1 Mengapa kita mandi harus menggunakan sabun?

a. Agar kuman dan kotoran mudah terbuang dari kulit sehingga kulit

bersih dan sehat.

b. Tidak tahu
c. Agar tubuh menjadi wangi
2 Berapa kali sebaiknya mandi dalam satu kali?
a. #ua kali sehari yaitu pagi dan sore
b. Satu kali dalam sehari
c. Tidak tahu
3 Mengapa kita harus menggosok gigi?
a. Agar gigi dan mulut bersih dan sehat
b. Agar mulut dan napas tidak bau
c. Tidak tahu
& Berapa kali sebaiknya kita menggosok gigi dalam satu hari?
a. 2 kali
b. Tidak tahu
c. 1 kali
5 (apan saja kita perlu mencuci tangan pakai sabun?
a. Setelah makan
b. Tidak tahu
c. )uci tangan sebelum dan sesudah makan serta cuci tangan setelah

buang air besar dan buang air kecil

* Mengapa kuku panjang dan kotor dapat menyebabkan kecacingan?
a. (arena kuku panjang sulit untuk dibersihkan
b. Tidak tahu
c. (arena kuku panjang dapat mengandung telur cacing
+ Apakah anda tahu mengapa kita bisa sakit perut?
 a. (arena tidak cuci tangan sebelum makan
b. Tidak tahu
c. (arena memakan makanan yang mengandung kuman dan bakteri
8 Apakah anda tahu tentang gizi seimbang?
a. Makanan yang dapat menyebabkan kenyang
b. Tidak tahu
c. Makanan yang beraneka ragam yang mengandung karbohidrat

lemak protein /itamin mineral dan serat sesuai kebutuhan energi

9 Bagaimana jamban / toilet yang sehat?
a. Tidak tahu
b. Jamban dengan bentuk leher angsa dan tersedia air bersih sabun dan
lap pengering serta penerangan
c. Jamban yang tidak menimbulkan bau2bauan
13 #i mana sebaiknya buang sampah?

a. Tidak tahu
b. #i tong sampah yang tersedia
c. #i pinggiran sungai
11 Mengapa kebersihan rambut perlu dijaga?
a. Tidak tahu
b. Agar rambut dan kulit kepala bersih dan sehat
c. Agar tidak ada kutu di kepala
12 Mengapa kita perlu tidur?
a. Tidak tahu
b. Agar pertumbuhan anak tumbuh dengan baik dan memulihkan
kembali tenaga
c. Meghilangkan rasa ngantuk
 B. Sikap

Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih salah satu jawaban yang tersedia dengan

jujur 4setuju ragu2ragu dan tidak setuju5 dengan membubuhkan tanda checklist 465.

N Pertanyaan Setuj 7agu2rag Tidak

o Apakahandasetujumakan u u setuju
1
sayur dan buah setiap hari?
Apakahandasetujukuku
harus bersih dan pendek?
Apakahandasetujucuci
tangan sebelum makan?
&Apakahandasetujucuci
tanganpakaisabunsetelah
buang air besar dan buang air
kecil?
5Apakahandasetujumandi
harus pakai sabun mandi?
*Apakahandasetujucuci

rambu sebaikny paka

t a i
shampo?
+Apakah anda setuju baju yang
kita pakai diganti sekali dalam
dua hari?
8Apakahandasetujubahwa

sampa ditumpu di
h k
pekarangan rumah?
9Apakahandasetujubahwa
anak2anak tidur kurang dari
delapan jam sehari?
13Apakah anda setuju kegiatan
olahraga menurunkan

kebugaran tubuh
Apakahandasetujuorang
merokok dalam ruangan?
Apakahandasetuju
menggosokgigisatukali sehari?
 C. Perilaku

Petunjuk : Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih salah satu jawaban yang tersedia dengan

melingkari a b atau c 8

No Pertanyaan Jawaban
1 #i manakah anda membuang a. #i b. #i c.(adang2
tempat sembarang
sampah? kadang di
sampah yang tempat

tersedia tempah sampah

2 Berapa kali anda mandi dalam a.#ua kali b.(adang satu c.Satu kali

sehari? kali dan kadang

dua kali
3 Seberapa sering anda mencuci a.Selalu b.(adang2 c.Jarang

tangan pakai sabun? kadang

& Berapa kali anda gosok gigi a. #ua kali b.Tidak pernah c.Satu kali

dalam sehari?
5 Bagaimana anda a.Pakai sabun b.Hanya air saja c.Pakai shampo
membersihkan rambut? saja
* Berapa kali anda makan a.Satu sampai b.Tidak pernah c.Tiap hari
sayur seperti wortel dengan tiga kali

kol bayam atau

kangkung dll dalam satu

a.Satu sampai b. Tidak pernah
minggu?
+ Berapa kali anda makan buah dengan tiga kali
a.(urang dari c.Tiap hari b.Tidak teratur
dalam seminggu?
8 Berapa lama anda tidur dalam delapan jam
c.Lebih atau
satu hari?
sama dengan
• Jam berapa anda tidur
delapan jam
di malam hari?
• Jam berapa anda
 bangun di pagi hari?
9 #i manakah anda buang a ira.#i atas tanahb.#itoilet/c.(adang di
besar dan kecil? 4ladang atau jamban jamban / toilet

sungai5 dan kadang di

atas tanah

4ladang atau
sungai5
13 Apakah anda ganti baju setiap a.Ya tapi b.Ya selalu c.Tidak ganti

hari? kadang2kadang ganti baju setiapbaju sekali

haridalam dua hari

11Apakahandacucitangana.Jarang b.Ya selalu cucic.(adang2
pakai sabun setelah buang air tangan pakaikadang

besar dan buang air kecil? sabun

12Berapa kali anda melakukana.Tidak pernah b.123 kalic.Jarangkarena

olahraga/akti/itas<isik seminggu sudah capek ke

dalam seminggu? ladang atau

akti/itas yang

lain

Aspek Pengukuran

I. Tingkat Pengetahuan

Tingkat pengetahuan dapat diukur dengan memberikan skor terhadap kuesioner yang telah diberi

bobot. Jumlah pertanyaan sebanyak 12 dan total skor sebanyak 3*.

Adapun kriteria pertanyaan tingkat pengetahuan mempunyai tiga pilihan dengan pemberian

skor sebagai berikut :

A. Skor jawaban pertanyaan nomor 1 s/d & yaitu :

1. Jawaban a dengan skor 3

2. Jawaban b dengan skor 2
3. Jawaban c dengan skor 1

B. Skor jawaban pertanyaan nomor 5 s/d 8 yaitu :

1. Jawaban a dengan skor 2

2. Jawaban b dengan skor 1
3. Jawaban c dengan skor 3

). Skor jawaban pertanyaan nomor 9 s/d 12 yaitu :

1. Jawaban a dengan skor 1

2. Jawaban b dengan skor 3
3. Jawaban c dengan skor 2

Berdasarkan kriteria pemberian skor tingkat pengetahuan anak dikategorikan dengan skala

pengukuran sebagai berikut :

1. Baik jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 = 4lebih dari5

2+ atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5 = 4lebih dari5 +5 > dari total skor

seluruh pertanyaan.
2. Sedang jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 1& s/d 2+

atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5  4sama dengan5 &3 > s/d +5 > dari

total skor seluruh pertanyaan.

 3. Buruk jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 @ 4kurang

dari5 1& atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5 @ 4kurang dari5 &3 > dari total

skor seluruh pertanyaan.

II. Sikap

Sikap dapat diukur dengan memberikan skor terhadap kuesioner yang telah diberi bobot. Jumlah

pertanyaan sebanyak 12 dan total skor sebanyak 3*.

Adapun kriteria pertanyaan sikap mempunyai tiga pilihan dengan pemberian skor sebagai berikut

A. Skor jawaban pertanyaan nomor 1 s/d * yaitu :

1. Setuju dengan skor 3

2. 7agu2ragu dengan skor 2
3. Tidak setuju dengan skor 1

B. Skor jawaban pertanyaan nomor + s/d 12 yaitu :

1. Setuju dengan skor 1

2. 7agu2ragu dengan skor 2
3. Tidak setuju dengan skor 3

Berdasarkan kriteria pemberian skor sikap anak dikategorikan dengan skala pengukuran sebagai

berikut :
 1. Baik jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 = 4lebih dari5

2+ atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5 = 4lebih dari5 +5 > dari total skor
seluruh pertanyaan.
2. Sedang jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 1& s/d 2+

atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5  4sama dengan5 &3 > s/d +5 > dari

total skor seluruh pertanyaan.

3. Buruk jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 @ 4kurang

dari5 1& atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5 @ 4kurang dari5 &3 > dari total

skor seluruh pertanyaan.

III. Perilaku

Perilaku dapat diukur dengan memberikan skor terhadap kuesioner yang telah diberi bobot.

Jumlah pertanyaan sebanyak 12 dan total skor sebanyak 3*.

Adapun kriteria pertanyaan perilaku mempunyai tiga pilihan dengan pemberian skor sebagai

berikut :

A. Skor jawaban pertanyaan nomor 1 s/d & yaitu :

1. Jawaban a dengan skor 3

2. Jawaban b dengan skor 2
3. Jawaban c dengan skor 1

B. Skor jawaban pertanyaan nomor 5 s/d 8 yaitu :

1. Jawaban a dengan skor 2

2. Jawaban b dengan skor 1
3. Jawaban c dengan skor 3
). Skor jawaban pertanyaan nomor 9 s/d 12 yaitu :

1. Jawaban a dengan skor 1

2. Jawaban b dengan skor 3
3. Jawaban c dengan skor 2

Berdasarkan kriteria pemberian skor perilaku anak dikategorikan dengan skala pengukuran

sebagai berikut :

1. Baik jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 = 4lebih dari5

2+ atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5 = 4lebih dari5 +5 > dari total skor
seluruh pertanyaan.
2. Sedang jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 1& s/d 2+

atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5  4sama dengan5 &3 > s/d +5 > dari

total skor seluruh pertanyaan.

3. Buruk jika hasil penjumlahan skor jawaban responden memiliki nilai 4skor5 @ 4kurang

dari5 1& atau memilih jawaban yang memiliki nilai 4skor5 @ 4kurang dari5 &3 > dari total

skor seluruh pertanyaan.

4Habeahan 23395