KUISIONER ANAK USIA SEKOLAH (7-13 TAHUN)

IDENTITAS
a. Nama : b. Jenis Kelamin :
c. Umur: d. RT :

PERTANYAAN:
PETUNJUK: BERILAH TANDA SILANG (X) PADA SETIAP PERTANYAAN
1. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan mengenai Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat?
a. Pernah b. Tidak Pernah
2. Jika pernah, kapan terakhir Anda mendapatkan penyuluhan tersebut?
a. Dalam bulan ini b. 1-6 bulan yang lalu c. > 6 bulan yang lalu
3. Apakah adik mencuci tangan sebelum dan setelah makan?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
4. Apakah adik mencuci tangan setelah bermain?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
5. Apakah adik mencuci tangan setelah dari kamar mandi?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
6. Apakah adik mencuci tangan menggunakan air bersih yang mengalir?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
7. Apakah adik mencuci tangan menggunakan sabun?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
8. Apakah adik mengetahui cara cuci tangan dengan benar?
a.ya b. tidak
9. Apakah adik membersihkan sampah jika terdapat sampah berserakan?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
10. Apakah adik membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
11. Apakah adik mempergunakan jamban untuk buang air besar dan kecil?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
12. Apakah adik menyiram jamban dengan air bersih setiap selesai menggunakannya?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
13. Apakah adik sering melakukan olahraga seperti bulu tangkis, main bola, renang,
bersepeda,dll?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
14. permainan apa yang paling sering adik mainkan?
a. Play Station (PS)
b. Game di hp
c. Lompat tali
d. Monopoli
e. Bermain kartu
f. Lain-lain,sebutkan……
15. Apakah adik diizinkan untuk menggunakan HP/tablet/gadget?
a.ya b. tidak
16. Apakah adik merokok?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
17. Apakah adik-adik mengukur berat badan dan tinggi badan setiap bulan?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
18. Apakah adik sering makan jajan seperti gorengan, manisan , minuman berwarna, mie
instan dirumah atau disekolah?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
19. Apakah adik menyukai sayur-sayuran?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
20. Apakah adik mengalami tidak nafsu makan?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
21. Apakah adik makan berlebihan?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
22. Apakah adik membawa bekal makanan dari rumah ke sekolah?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
23. Apakah adik membawa minuman dari rumah ke sekolah?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
24. apakah adik mengetahui tentang kadaluwarsa pada label makanan?
a. ya b. tidak
25. Apakah adik tahu tentang komposisi makanan pada label makanan?
a. ya b. tidak
26. apakah adik memotong kuku sendiri ketika kuku sudah panjang?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
27. Apakah adik menggosok gigi setiap hari?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
28. berapa kali adik menggosok gigi dalam sehari?
a. 2 kali b. 1 kali c. 3 kali d. tidak pernah
29. Apakah adik menggosok gigi sebelum tidur?
a. selalu b. kadang-kadang c. tidak pernah
30. Apakah adik pernah mengalami sakit gigi?
a. ya b. tidak
31. Apakah adik tahu cara menggosok gigi yang benar?
a.ya b.tidak
 Pemeriksaan fisik
pemeriksaan Nama

BB
TB
kepala
Gigi dan
mulut
(karies, gigi
berlubang,
gusi
berdarah,
sariawan?)
Kuku
Penyakit
saat ini
Pemeriksaan fisik lainnya…………..

Penyakit
yang pernah
dialami