PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Calon Responden
Di : SD 8 Padang Laweh Kab. Sijunjung

Dengan Hormat,
Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes
Indonesia ingin mengadakan penelitian. Dengan judul “Faktor-Faktor Yang
Berhubungan Dengan Upaya Pemeliharaan Kebersihan Diri Pada Anak SD 8
Padang Laweh Kabupaten Sijunjung Tahun 2013”. Saat ini saya bermaksud
untuk mengambil data dari penelitian tersebut. Proses pengambilan data dilakukan
melalui koesioner yang saudara/i isi sendiri, agar tidak terjadi kesalahan data
pengisian, saya mohon petunjuk pengisian dibaca secara seksama.
Data yang diperoleh hanya digunakan untuk keperluan penelitian,
kerahasiaan identitas ibu/bapak akan dijaga dan tidak akan disebar luaskan.
Saya sangat menghargai kesediaan saudara/i untuk meluangkan waktu
dalam mengisi koesioner dengan menandatangani lembaran persetujuan (informed
consent) yang disediakan.
Atas kesediaan dan kerjasama saudara/i saya ucapkan terimakasih,
semoga jerih payah saudara/i dapat memberikan dukungan bagi perkembangan
ilmu pengetahuan

Padang, Juli 2013

Peneliti

Widya Nursyafitri
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia menjadi responden pada

penelitian yang dilakukan saudari Widya Nursyafitri Mahasiswi Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Indonesia (STIKESI) Padang Dengan Judul “Faktor-Faktor Yang

Berhubungan Dengan Upaya Kebersihan Diri Di Wilayah Kerja Puskesmas

Tanjung Ampalu Tahun 2013”.

Tanda tangan saya ini menunjukkan bahwa saya bersedia untuk

memberikan informasi dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.

Padang, Juli 2013

Responden

(………………….)
LAMPIRAN 4

KISI-KISI KUESIONER

Variabel Jumlah Item No Item

Pengetahuan 10 1-10

Sikap 10 1-10

Kebiasaan 3 3

Jumlah 23 item soal

LAMPIRAN 5

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN UPAYA

PEMELIHARAAN KEBERSIHAN DIRI PADA ANAK
SD 8 PADANG LAWEH KABUPATEN SIJUNJUNG
TAHUN 2013

No Responden :

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah setiap pertanyaan ini dengan teliti

2. Silang salah satu huruf a,b,c yang dianggap paling benar
3. Jawaban di isi sendiri, tidak boleh di wakili dengan orang lain
4. Setelah mengisi angket kuisioner penelitian ini mohon dikembalikan kepada
peneliti

A. Data Umum

1. Nama responden :

2. Umur :

3. Kelas :

4. Pendapatan Orang tua per bulan :

 LEMBARAN SOAL KUESIONER

1. Pertanyaan Pengetahuan tentang kebersihan diri

1) Apa yang di maksud dengan kebersihan diri ?

a. Bentuk upaya kesehatan dengan cara menjaga kebersihan fisik dan
psikis sehingga terhindar dari penyakit
b. kebersihan yang di lakukan di dalam kehidupan sehari-hari
c. menjaga diri terhindar dari penyakit

2) Apa jenis kebersihan diri?

. a. Melakukan mandi lebih 2 kali sehari dan menjaga kebersihan
pakaian
b. Membiarkan pakaian bertumpuk dengan kondisi kotor
c. memakai pakaian kotor

3) Bagaimana cara menjaga kebersihan diri supaya terhindar dari penyakit ?

a. melakukan kebersihan diri setiap penyakit datang
b. melakukan kebersihan diri setiap hari
c. Memantapkan kelestarian lingkungan

4) Apa yang di lakukan supaya kita terhindar dari penyakit kulit?

a. memakai lotion setiap hari
b. mandi pakai sabun dan memakai lotion sesudah mandi
c. mandi tidak pakai sabun

5) Apa tanda-tanda orang yang kurang mandi atau kurang menjaga kebersihan
diri ?
a. badan gatal-gatal dan sering mengalami penyakit klit
b. kulit terlihat lembab dan bersih
c. tidak pernah mengalami penyakit kulit

6) Apa yang di sebabkan jika tidak merawat kebersihan rambut ?

 a. rambut mudah panjang dan bersih
b. rambut terlihat berkilau
c. timbul nya ketombe dan kutu pada kepala

7) Apakah mandi dan menjaga kebersihan pakaian merupakan kebersihan

diri ?
a. ya, karena kalau tidak mandi bersih bisa menimbulkan penyakit
b. tidak, karena kebersihan diri cukup pada diri saja
c. kebersihan lingkungan tidak penting
8) Apa yang di lakukan oleh keluarga saat memandikan anak nya ?
a. Melihat kebersihan air
b. membiarkan anak memakai air kotor
c. tidak membersihkan bak mandi supaya air bersih

9) Dalam melakukan kebersihan diri kita perlu mandi dengan mengunakan ?

a. sabun dan air yang bersih
b. tidak memakai sabun
c. mengunakan air sungai yang terkontaminasi

10) Apa saja jenis dan dampak dari kurangnya kebersihan diri atau jarang
mandi ?
a. sering terserang penyakit
b. meningkatkan kepercayaan diri
c. badan terasa segar saat beraktivitas

2. Pertanyaan Sikap Tentang kebersihan diri

a. Pilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat saudara
 SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
b. Berikan tanda contreng (√) pada jawaban yang anda pilih

No Pernyataan SS S TS STS

1 Mandi memakai air yang kotor

2 Siap mandi kita harus menganti pakaian yang bersih

3 Air yang bersih biasa digunakan untuk keperluan mandi

4 Penyakit kulit dapat di sebabkan oleh pemakaian air kotor

5 Air kotor tidak bisa menimbulkan penyakit

6 Mandi harus dilakukan lebih dari 2kali sehari

7 Saat mandi kita harus memakai sabun supaya kuman mati

8 Penyakit skabies dapat di cegah dengan cara mandi dengan

air bersih dan memakai sabun

9 Bila kita mandi kita harus melihat air bersih atau tidak nya

10 Mandi merupakan bagian dari menjaga kesehatan

3. Kebiasaan
No Kebiasaan Pilihan

1. Apakah anda sering mandi di sungai a.Tidak

b. Jaran
g
c.Sering
2. Apakah tiap mandi di sungai memakai sabun
a. Tidak
b.Jarang
c. Sering
3. Apakah siap mandi di sungai anda mengulang mandi di
rumah a.Tidak
b. Jarang
c.Sering

Ж Terima Kasih Ж