Nama : Veronica Aries Dwi Kurniawati, S.

Kep
Institusi : RS Pantai Indah Kapuk
Pelatihan : CIPP/ Batch 2 (20 Februari s.d 04 Maret 2023
Tugas Pribadi : Makalah “Dialysis Event” 

“Dialysis Event”

I. PENDAHULUAN
Penyakit Ginjal Kronis di dunia saat ini mengalami peningkatan dan menjadi masalah
kesehatan serius, hasil penelitian Global Burden of Disease tahun 2010, Penyakit Ginjal Kronis
merupakan penyebab kematian peringkat ke 27 di dunia tahun 1990 dan meningkat menjadi
urutan ke-18 pada tahun 2010. Lebih dari 2 juta penduduk di dunia mendapatkan perawatan
dengan dialisis atau transplantasi ginjal dan hanya sekitar 10% yang benar-benar mengalami
perawatan tersebut. Sepuluh persen penduduk di dunia mengalami Penyakit Ginjal Kronis dan
jutaan meninggal setiap tahun karena tidak mempunyai akses untuk pengobatan.

Pada tahun 2011 sekitar 113.136 pasien di Amerika Serikat mengalami  End Stage Renal
Diseasse (ESDR), penyebab utamanya adalah diabetes dan hipertensi dengan jumlah kasus
terbanyak ditemukan pada usia lebih dari 70 tahun. Penelitian di Amerika Serikat risiko 2,3 kali
mengalami PGK bagi orang yang mengonsumsi cola dua gelas atau lebih per hari.

Pada tahun 2013, sebanyak 2 per 1000 penduduk atau 499.800 penduduk Indonesia menderita
Penyakit Gagal Ginjal dengan prevalensi terendah sebesar 1‰ dan tertinggi sebesar 4‰
(Riskesdas, 2013). Sedangkan angka kejadian gagal ginjal kronis di Indonesia berdasarkan
data dari Riskesdas, (2018) yaitu sebesar 0,38 % dari jumlah penduduk Indonesia sebesar
252.124.458 jiwa maka terdapat 713.783 jiwa yang menderita gagal ginjal kronis di Indonesia
(Riskesdas, 2018).

Gambar 1: Prevalensi penyakit ginjal di indonesia

1
 II. LATAR BELAKANG
Infeksi adalah penyebab utama morbiditas dan penyebab kematian kedua yang paling sering di
antara pasien dengan terapi pengganti ginjal (hemodialisis). Dari data di Amerika Utara
menunjukan bahwa angka Infeksi Aliran Darah (IAD) pada pasien hemodialisis berkisar antara
0,5 hingga 27,1/ 100 pasien setiap bulan, tergantung pada akses yang digunakan. Pasien
hemodialisis menggunakan bermacam-macam akses vaskular dengan tingkat risiko yang
berbeda. Akses vaskular tersebut dapat berupa :

Other Tunneled Non Tunneled

Lower Fistula Grafts Vascular Higher
Infectio Central Central Infectio
(AVF) (AVG) Access Lines Lines
n Risk Devices n Risk

Gambar 2 : Risiko infeksi berdasarkan penggunaan jenis akses vaskular hemodialisis

Dari gambar diatas (gambar 2) jenis akses vaskular hemodialisis yang umum untuk
meningkatkan risiko infeksi adalah dari arah kiri ke kanan risiko infeksi lebih tinggi, yaitu dimulai
dari fistula arteriovenosa (AVF), cangkok arteriovenosa (AVG), dan kateter vena sentral (CVC),
untuk CVC Tunnel memiliki risiko yang lebih rendah dibandingkan dengan non tunnel.

Infeksi pada pasien hemodialisis meningkatkan mortalitas, rawat inap, biaya perawatan
kesehatan, dan kebutuhan antimikroba. Pemberian antibiotik yang sering kepada pasien yang
menjalani hemodialisis berkontribusi terhadap resistensi antimikroba dan organisme yang
resistan terhadap berbagai obat (MDROs). Pelacakan infeksi dan efek samping lainnya di
antara pasien hemodialisis berguna untuk memfasilitasi peningkatan kualitas dan memantau
efektivitas tindakan pencegahan infeksi.

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) telah melakukan surveilans untuk infeksi

aliran darah (BSI) dan kejadian terkait di antara pasien hemodialisis khususnya yang rawat
jalan sejak tahun 2014 melalui National Healthcare Safety Network (NHSN). Data yang
dilaporkan ke NHSN telah digunakan oleh Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
untuk menilai kinerja fasilitas dialisis, sehingga data yang didapatkan untuk melakukan tindak
lanjut perbaikan.

III. TUJUAN
Tujuan surveilans hemodialisis adalah sebagai berikut :
3.1 Melakukan pengumpulan data, analisis, interpretasi, dan diseminasi yang berkelanjutan
dan sistematis tentang kejadian terkait pelayanan hemodialisa
3.2 Surveilans memberikan informasi yang lebih rinci tentang Blood Stream Infection (BSI)
dan faktor-faktor yang mempengaruhi terkait akses vaskular hemodialisis yang berbeda-
beda.
3.3 Surveilans sangat bermakna dalam upaya pencegahan infeksi BSI yang spesifik sesuai
akses vaskular yang digunakan.

2
IV. AKSES VASKULAR HEMODIALISA
4.1 Arteriovenous Fistula (AVF)
Arteriovenous Fistula (AVF) atau AV Shunt atau Cimino adalah akses vaskular
permanen yang dibuat dengan cara menyambungkan pembuluh darah arterial dan
pembuluh darah venous melalui operasi pembedahan di bawah kulit.

Gambar 3 : Arteriovenous Fistula (AVF)

Secara anatomi AVF untuk hemodialisis biasanya dibuat di ekstremitas dan ekstremitas
atas umumnya lebih disukai daripada ekstremitas bawah oleh ahli bedah vaskular. Vena
cephalic dan basilic sering digunakan untuk pembuatan AVF secara bedah. Arteri
radialis pada pergelangan tangan volar dan arteria brakialis pada fosa antekubital dan
lengan atas medial merupakan lokasi anatomis yang khas untuk pembuatan fistula,
meskipun AVF radio-sefalik merupakan akses awal yang lebih disukai untuk
hemodialisis.

Presentasi fistula arteriovenosa dapat bervariasi tergantung pada lokasi dan

etiologi. Pasien dengan AVF untuk hemodialisis akan hadir dengan bukti sayatan bedah
pada pergelangan tangan lateral, lengan bawah volar, atau lengan atas. AVF yang
berfungsi akan memiliki sensasi yang jelas dan bruit yang terus menerus. Seorang
pasien dengan AVF dengan obstruksi aliran keluar dapat hadir dengan fistula berdenyut
atau perdarahan berkepanjangan dari situs tusukan dari hemodialisis. Fistula superfisial
memiliki getaran yang teraba, bruit, atau bahkan massa yang berdenyut. Dimungkinkan
untuk mengauskultasi bising seperti mesin di atas fistula.

Komplikasi yang paling sering terkait dengan AVF adalah maturasi AVF yang tidak
mencukupi, stenosis, trombosis, infeksi, aneurisma, “sindrom steal” karena iskemia, dan
AVF aliran kecepatan tinggi. Kegagalan AVF dapat dikaitkan dengan stenosis arteri
vena. Komplikasi seperti itu dapat dikoreksi melalui prosedur endovaskular atau
pembedahan, sehingga segmen stenotik yang pendek dapat diobati dengan angioplasti
transluminal perkutan, sementara penggantian bedah adalah standar emas untuk
segmen stenotik yang lebih luas.

3
4.2 Arteriovenous Graft (AVF)
Arterio Venous Graft (AVG) adalah akses vaskular permanen yang dibuat dengan cara
menghubungkan pembuluh darah arterial dan pembuluh darah vena dengan
menggunakan tambahan pembuluh darah/ tube sintetik yang ditanamkan/ graft melalui
pembedahan.

Gambar 4 : Arteriovenous Graft (AVG)

Jenis VA ini terdiri dari AVF yang dibuat dengan interposisi prostetik antara arteri dan
vena, dengan dua tujuan: yang pertama adalah untuk dapat menghubungkan dua
pembuluh yang tidak mungkin terhubung karena jaraknya, 15 dan yang kedua adalah
untuk menempatkan antara arteri dan vena segmen prostetik berkapasitas tinggi yang
juga dapat digunakan untuk pemasangan kateter HD.

Kelangsungan hidup fungsional AVG jauh lebih pendek dibandingkan dengan

AVF. Perjalanan alami AVG adalah trombosis akibat stenosis vena yang disebabkan
oleh hiperplasia neointimal. Peningkatan produksi sel otot polos, miofibroblas, dan
vaskularisasi di dalam neointima adalah penyebab utama trombosis. Ada juga
angiogenesis dan banyak makrofag di jaringan sekitar cangkok.

Infeksi merupakan komplikasi serius dan merupakan penyebab utama kedua hilangnya
akses dialisis. Insiden bakteremia terkait HD lebih dari sepuluh kali lipat lebih tinggi pada
AVG daripada AVF: 2,5 episode per 1.000 prosedur dialisis versus 0,2.  Pasien harus
lebih berhati-hati tentang kebersihan mereka karena tampaknya merupakan faktor risiko
terpenting yang dapat dimodifikasi.  Masalah kritis dalam penatalaksanaan infeksi
cangkok AV adalah kebutuhan untuk memberantas infeksi dan mencapai HD dengan
penurunan morbiditas.

4.3 Vaskular akses lain

Vaskular akses lain adalah akses vaskular temporer dengan menggunakan jarum fistula
untuk tindakan HD yang memerlukan dua area tusukan untuk akses inlet dan outlet
secara terpisah.

4
4.4 Central Venous Catheter Hemodialisis (CVC HD)
CVC merupakan pilihan yang baik, terutama ketika HD mendesak atau muncul
diperlukan baik pada saat inisiasi terapi pengganti ginjal atau ketika akses permanen
menjadi tidak berfungsi. Perangkat ini tersedia secara universal, dapat dimasukkan ke
berbagai bagian tubuh, dan waktu pematangan tidak diperlukan, memungkinkan HD
langsung.

Lokasi yang lebih disukai untuk insersi adalah vena jugularis interna dan vena femoralis,
dan yang ketiga, vena subklavia (Gambar 5). Ultrasonografi secara akurat menemukan
vena target dan juga memberikan informasi tentang tekanan vena dan adanya trombus
intravaskular. Oleh karena itu penggunaannya harus menjadi bagian integral dari
kateterisasi vena sentral.

Gambar 5 : Pendekatan pemilihan vena sentral untuk pemasangan kateter dialisa

Perhatian harus digunakan dalam penanaman dan pengelolaan CVC, karena

penggunaannya dikaitkan dengan risiko komplikasi yang tinggi.  Komplikasi yang
berhubungan dengan pemasangan CVC berkisar dari 5% sampai 19%. Komplikasi
insersi meliputi cedera vaskular (arterial puncture, pseudoaneurisma, dan AVF),
hematoma, emboli udara, pneumotoraks, dan malposisi. Umumnya, semua komplikasi
ini terbatas pada pungsi arteri yang tidak disengaja ketika panduan ultrasonografi
digunakan. 

Tusukan arteri adalah risiko umum selama kanulasi vena, karena vena berjalan
berdampingan dengan arteri. Bahkan jika risikonya lebih tinggi untuk femoralis daripada
vena jugularis dan subklavia, komplikasi tusukan arteri subklavia jauh lebih parah,
karena pembuluh darah tidak dapat dikompresi secara manual dari luar tubuh karena
berada di bawah klavikula, dan ini mengarah ke hemotoraks pada kasus yang parah.

5
Risiko pneumotoraks paling besar di daerah subklavia karena kedekatan pleura dengan
vena, dengan angka kejadian 2%-3% dengan pendekatan ini.  Komplikasi menetap
adalah infeksi, trombosis, kateter terjepit/kusut, dan fraktur dengan kemungkinan
embolisasi. Infeksi dibahas di tempat lain. Risiko trombosis lebih rendah pada IJV (Vena
Jugularis Interna), sedikit lebih tinggi pada vena subklavia, dan masih lebih tinggi pada
vena femoralis. Secara klasik, trombosis lebih mungkin terjadi bila terdapat kombinasi
aliran darah rendah, turbulensi, dan peningkatan koagulopati. Tingkat keparahan
trombosis tergantung pada lokasi lokasi. Memang, trombosis vena superfisial di lengan
bawah menyebabkan morbiditas ringan, sedangkan trombosis vena femoralis dapat
menyebabkan emboli paru yang mengancam jiwa.

Komplikasi lain adalah stenosis vena yang dapat terjadi dalam jangka waktu tertentu,
setelah kerusakan dinding vena akibat infeksi atau tekanan mekanis. Risiko stenosis
berkurang jika kateter terletak di tengah vena besar dengan aliran darah tinggi menjauh
dari persimpangan dengan vena lain. Tusukan arteri karotis selama percobaan kanulasi
IJV dapat menyebabkan emboli jaringan aterosklerotik ke otak, dengan akibat yang
parah seperti stroke. Emboli arteri dari daerah subklavia dan femoral kurang berbahaya
bagi pasien. Infeksi lebih sering terjadi di daerah femoralis karena kedekatannya dengan
perineum, sedangkan vena subklavia mungkin menyebabkan lebih sedikit infeksi
daripada IJV.

CVC untuk HD pada dasarnya terdiri dari dua jenis, yaitu : kateter sementara
(CVC non-tunnel) dan kateter menetap (CVC tunnel). Pilihan antara sementara atau
menetap harus didasarkan pada beberapa faktor: lama penggunaan, risiko bakterimia,
dan kondisi pasien.
4.4.1 Non Tunneled Central Venous Catheter
Kateter dialysis Non-Tunnel digunakan terutama untuk gagal ginjal akut pada
pasien yang terbaring di tempat tidur, dan penggunaan jangka pendek pada
pasien dengan keruskan akses permanen. Penggunaan jangka panjang dari
kateter akut tidak direkomendasikan tetapi dapat terjadi, dengan tingkat infeksi

yang dapat diterima, jika di fasilitas pelayanan Dialisa tidak tersedia CVC tunnel.
Sebagian besar kateter akut terbuat dari poliuretan, tersedia dengan ukuran
lumen yang lebih besar dan mampu memberikan laju aliran darah lebih dari 300
mL/menit mengikuti pedoman NKF-K/DOQI.

Mengenai waktu tinggal untuk akses kateter, kateter akut tidak memiliki manset
subkutan, dan harus dibatasi pada 1 atau 2 minggu pertama HD, mengetahui
bahwa setelah 1 minggu, tingkat infeksi meningkat secara eksponensial. Selain
itu, pedoman merekomendasikan bahwa kateter sementara harus tetap
terpasang tidak lebih dari 5 hari di vena femoralis.

6
 Kateter ini memiliki satu ujung dengan dua lumen tanpa cuff dan diinsersikan
langsung ke dalam vena kafa pasien.

Gambar 6 : Non-Tunneled Central Venous Catheters

4.4.2 Tunneled Central Venous Catheter

Kateter lebih panjang, memiliki satu ujung dengan dua lumen dan memiliki cuff,
kateter ini diisersikan ke dalam pembuluh darah vena sentral dengan exit site di
tempat yang berbeda dan terdapat tunnel sebagai barier terhadap mikroba
atau masuknya endotoksin ke dalam vena. Pemasangan cuffed, tunneled
catheter direkomendasikan segera setelah diketahui bahwa dibutuhkan terapi
pengganti ginjal yang berkepanjangan (lebih dari 2 minggu HD), untuk waktu
penggunaan CVC Tunnel berpotensi digunakan selama berbulan-bulan hingga
bertahun-tahun.

Gambar 7 : Tunneled Central Venous Catheters

7
V. INFEKSI AKSES VASKULAR
Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang memerlukan dialisis dengan akses vaskular
melalui CVC berisiko lebih tinggi terhadap infeksi. Infeksi yang diakibatkan pemakaian CVC HD
sekitar 30%–60% dan menyebabkan tingkat rawat inap lebih tinggi pada pasien CVC daripada
pasien yang menggunakan akses AVF atau AVG. Selanjutnya, pasien dialisis dengan
menggunakan CVC memiliki risiko kematian akibat infeksi, 41% lebih tinggi daripada mereka
yang menggunakan AVF atau AVG. 

Infeksi terkait kateter dapat bersifat lokal atau sistemik. Dalam kasus pertama, infeksi
dapat mempengaruhi tempat pemasangan (insersi) CVC atau dapat menyebar ke rute
subkutan. Exit-site infection memiliki insiden tertinggi pada pasien hemodialisis, terutama pada
pasien CVC Non-Tunnel. Hal ini ditandai dengan eritema, nyeri tekan, indurasi, atau eksudat
dalam jarak 2 cm dari tempat keluar. Pada infeksi pemakaian CVC Tunnel eritema, nyeri tekan,
indurasi, atau eksudat muncul pada jarak lebih dari 2 cm dari tempat keluar atau sepanjang
rute subkutan dari tunnel CVC. Dibawah ini adalah skor untuk menilai infeksi di area exit-site
CVC (gambar 8).

Gambar 8 : CVC exit-site skin infection score

Selain infeksi pada area exit-site akses CVC, infeksi lokal pemasangan akses vaskular HD
melalui AVF (cimino) atau AVG jug adapat terjadi, dengan munculnya nanah, kemerahan dan
atau pembengkakan yang meningkat di tempat akses vaskular tersebut (gambar 9).

9A 9B

Gambar 9 : Erythema, swelling, and pustules at the site AV graft surgical site indicating contact
dermatitis (9A) dan tanda infeksi lokal pada AVF/ Cimino (9B).

8
 Komplikasi infeksi yang paling berbahaya adalah infeksi aliran darah terkait kateter (CRBSI),
terkait dengan tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas, dan menambah biaya berlebihan
untuk perawatan pasien ini. Tinjauan sistematis menyoroti bagaimana pasien yang
menggunakan CVC untuk HD menghadapi risiko CRBSI yang lebih tinggi dibandingkan dengan
pasien yang menggunakannya karena alasan lain.

VI. PELAKSANAAN SURVEILANS KEJADIAN DIALISIS (Dialysis Event)

6.1 Perencanaan
6.1.1 Penetapan lokasi data surveilans
Lokasi data surveilans yang dikumpulkan adalah area pelayanan pasien HD
rawat jalan di RS atau Fasilitas Kesehatan
6.1.2 Penetapan kriteria populasi yang akan di survei
 Pasien HD Rawat Jalan
 Pasien HD sementara yang merupakan pasien HD diluar pasien rutin yang
terjadwal yaitu seorang pasien yang dirawat sementara untuk prawatan di
RS dalam waktu singkat pada saat kejadian (kurang dari 30 hari atau 13
pelayanan HD) meliputi: pasien HD traveling, pasien HD emergensi.
 Pasien peritoneal dialisis yang menjalani dialisis sementara.
 Pasien Akut Kidney Injuri (AKI) dengan kriteria tidak terdiagnosa gagal ginjal
end stage.
6.1.3 Penetapan Kejadian Dialisa (Dialysis Event) yang akan di survei
Kejadian Dialisis (Dialysis Event) adalah surveilans tentang kejadian Infeksi
Akses Vaskular, baik infeksi situs akses lokal (LASI) atau infeksi aliran darah
(Bloodstream Infections) terkait penggunaan akses vaskular hemodialisa yang
bermacam-macam dengan tingkat risiko yang berbeda pada pasien hemodialisis
rawat jalan.

Selama satu bulan, setiap dan semua pasien rawat jalan yang melakukan HD di
Unit Pelayanan Hemodialia dipantau untuk 3 macam kejadian dialisis
(Dialysis Event) yang ditentukan, yaitu : permulaan pemberian antimikroba (IV);
kultur darah positif; dan ditemukannya nanah, kemerahan, atau pembengkakan
yang meningkat di tempat akses vaskular.

Dari hasil temuan kejadian dialisis (Dialysis Event) tersebut diatas selanjutnya
akan terbagi menjadi jenis infeksi: Infeksi aliran darah (BSI) dengan ditandai
dengan setiap kultur darah positif; infeksi aliran darah terkait akses (ARBSI)
dengan ditandai kultur darah positif dengan sumber yang dicurigai dilaporkan
sebagai akses vaskular atau tidak pasti; infeksi akses vaskular (VAI) infeksi
melalui situs akses lokal atau terkait akses infeksi aliran darah; dan infeksi situs
akses lokal (LASI) dengan ditandai adanya temuan nanah, kemerahan, atau
pembengkakan yang meningkat pada situs akses vaskular.

9
21-day rule : Harus ada jeda 21 hari atau lebih antara dua jenis dialysis event
yang sama, kejadian kedua dilaporkan sebagai dialysis event yang baru/ lain.
Jika kurang dari 21 hari TIDAK dianggap sebagai dialysis event baru dan tidak
dilaporkan.

Awal Digunakan Antimikroba IV

 Laporkan semua antimikroba IV awal meliputi antibiotik atau antijamur IV
yang diberikan di rawat jalan, tanpa melihat alas an pemberian (misalnya,
termasuk pemberian antimikroba IV tidak terkait dengan VAI) dan lama
pengobatan. Didefinisikan sebagai dosis tunggal rawat jalan atau dosis
pertama rawat jalan. Jangan laporkan antivirus IV dimulai.
 Laporkan dimulainya antimikroba di rawat jalan (kelanjutan pengobatan
antimikroba rawat inap), seperti :
 Untuk pasien rawat jalan yang merupakan kelanjutan dari pengobatan
antimikroba rawat inap, yang dimaksud hari mulai antimikroba adalah
hari pertama antimikroba diberikan saat rawat jalan.
 Transfer pasien dalam RS: Jika pasien di Unit HD diberikan
antimikroba IV awal dan kemudian dipindahkan ke Unit lain (sebagai
pasien sementara atau permanen) dan antimikroba dilanjutkan,
selanjutnya Unit kedua juga melaporkan permulaan antimikroba IV.
 21-day rule : Harus ada 21 hari atau lebih dari akhir pemberian
antimikroba IV pertama sampai awal pemberian antimikroba IV kedua
untuk dilaporkan sebagai peristiwa dialysis event terpisah, bahkan jika
antimikroba yang digunakan berbeda.

Kultur Darah Positif

Catat dan laporkan semua kultur darah positif dari spesimen pasien rawat jalan
HD atau dikumpulkan dalam satu hari kalender setelah masuk RS. Pilah sesuai
dugaan sumber kultur darah positif, yaitu :
 Akses vaskular : jika ada bukti objektif adanya infeksi askes vakular
dianggap sebagai sumber kultur darah positif.
 Sumber selain akses vaskular Jika (a) atau (b) benar :
(a) Kultur dari tempat lain (misalnya, luka kaki yang terinfeksi) menunjukan
organism yang sama ditemukan dalam darah dan situs tersebut
dianggap sebagai sumber kultur darah positif.
(b) Terdapat bukti klinis infeksi di tempat lain yang dianggap sebagai
sumber kultur darah positif, tetapi tempat tersebut tidak diambil
sampelnya untuk di kultur.
 Kontaminasi : Jika organism dari kultur darah dianggap oleh dokter, ahli
pencegahan infeksi sebagai kontaminasi lebih mungkin jika organism
tersebut adalah komensal umum dan diisolasi dari hanya satu dari

10
 beberapa kultur darah, misalnya : bakteri komensal seperti diphtheroids
(Corynebacterium spp selain C.diptheriae), Bacillus spp (selain B.anthracis),
Propionibactreium spp, CONS/ coagulase negative staphylococcus
termasuk S.epidermidis, Viridans group Streptococci, Aerococcus spp, dan
Micrococcus spp.
 Tidak pasti/ uncertain : Jika tidak ada cukup bukti di antara tiga kategori
sumber yang dicurigai sebelumya.
 21-day rule : Harus ada 21 hari atau lebih antara masing-masing kultur
darah positif untuk dianggap sebagai peristiwa dialysis event terpisah,
bahkan jika organisme berbeda. Jika <21 hari, kultur darah positif kedua
TIDAK dianggap dialysis event baru dan tidak dilaporkan. Jika organisme
yang berbeda tumbuh positif dari kultur darah berikutnya maka organisme
baru ditambahkan ke dialysis event pertama yang dilaporkan.

Pertimbangan Pengumpulan Spesimen Darah

 Evaluasi bakteremia pada pasien dengan kateter hemodialisa harus selalu
lebih dari satu set kultur darah
 Pengambilan kultur darah dari dua tempat, dipisahkan dalam waktu
beberapa menit agar diagnosa bakteremia akurat. Lokasi pengambilan
sampel kultur darah :
(1) Untuk pasien yang melakukan dialisis melalui kateter vena sentral,
pemgambilan sampel diambil melalui site yang mencakup hub kateter,
sirkuit hemodialisis (tabung terhubung ke hub kateter atau vena perifer)
(2) Untuk pasien yang melakukan dialisis melalui fistula (AVF) atau graft
(AVG), pengambilan sampel diambil melalui salah satu jarum fistula
vena dapat berfungsi sebagai salah satu dari dua lokasi untuk kultur
darah.
(3) Ketika gejala muncul selama dialisis dan pungsi vena perifer tidak
memungkinkan untuk mendapatkan dua set kultur darah dari sirkuit
hemodialisis dipisahkan dalam waktu setidaknya beberapa menit.

Pus, Kemerahan, Pembengkakan Pada Area Akses Vaskular

 Laporkan setiap temuan dari satu atau lebih gejala (nanah, kemerahan,
pembengkakan) pada area akses vaskular, tuliskan lokasi area temuannya
(exit-site CVC, AVF, AVG).
 Kemerahan yang dicurigai infeksi ATAU pembengkakan yang lebih besar
dari ekspektasi curiga adanya infeksi lokal akses vaskular.
 21-day rule : Harus ada 21 hari atau lebih antara episode temuan terjadinya
pus, kemerahan, dan pembengkakan di area akses vaskular untuk

11
 dianggap sebagai peristiwa dialysis event terpisah. Jika < 21 hari TIDAK
dianggap dialysis event baru dan tidak dilaporkan.
Penetapan Definisi Infeksi
 Infeksi aliran darah (BSI) : setiap peristiwa kultur darah positif

 Infeksi aliran darah terkait akses (ARBSI) : kultur darah positif dengan
sumber yang dicurigai dilaporkan sebagai akses vaskular atau tidak pasti.
 Infeksi situs akses lokal (LASI) : nanah, kemerahan, atau pembengkakan
yang meningkat pada situs akses vaskular dan tidak ada infeksi aliran darah
terkait akses.
 Infeksi akses vaskular (VAI) : terjadinya infeksi situs akses lokal atau terkait
infeksi aliran darah terkait akses.

Jenis Akses Vaskular Yang Di survei

Laporkan semua akses vaskular yang digunakan untuk HD dan semua kateter
vena sentral yang ada, meskipun tidak digunakan untuk dialisis dan juga akses
vaskular yang ditinggalkan/ tidak berfungsi. Jangan memasukan kateter dialisis
peritoneal dalam pelaporan akses vaskular.
 Non-Tunnel CVC : Kateter vena sentral yang dipasang melalui kulit ke vena
dan berakhir di jantung atau salah satu pembuluh darah besar dan untuk
penggunaan jangka pendek (sementara).
 Tunnel CVC : kateter vena sentral yang berjalan di bawah kulit dari titik
insersi sebelum memasuki vena, dan berakhir dekat jantung atau salah satu
dari pembuluh darah besar, untuk penggunaan jangka panjang (permanen).
 Graft : Koneksi dibuat antara arteri dan vena menggunakan bahan implant
(tabung sintetis) melalui pembedahan (permanen).
 Fistula : Sambungan antara arteri dan vena langsung yang dibuat melalui
pembedahan (akses vaskular permanen).
 Perangkat akses vaskular lain : akses vaskular graft-hybrid kateter, port,
dan perangkat akses vaskular lainnya yang tidak memenuhi definisi di atas.
Tidak dilaporkan akses vaskular yang merupakan cangkok, kateter vena
sentral atau fistula. Kateter dialisis peritoneal tidak masuk dalam kriteria
pelaporan akses vaskular.

6.1.4 Penetapan Waktu Survei

 Survei bulanan : data diambil dari pendaftaran pasien HD rawat jalan
setiap bulan untuk kasus penyakit ginjal kronik (PGK) dan kasus transien
atau akut.

12
  Survei tahunan : data diambil dari pendaftaran pasien HD setiap bulan
selama satu tahun dan survey pelayanan dialisis rawat jalan paling lambat
diselesaikan pada bulan Februari setiap tahunnya.

6.1.5 Pembuatan Kamus Indikator untuk Numerator dan Denominator

Kamus indikator perlu dibuat untuk panduan dalam penetapan dialysis event
antara lain berisi : definisi operasional, kriteria inklusi dan eklusi, numerator,
denominator, formula pengukuran, dll.

6.1.6 Pembuatan Formulir untuk Pengisian Data

Pengisian data surveilans dialysis event dapat dibuat melalui pembuatan formulir
konvensional (formulir kertas) ataupun Google form atau dibuat sistem elektrolik.

6.2 Pengumpulan Data

VI.2.1 Data Denominator
Laporan Data Denominator Bulanan
Denominator/ penyebut adalah jumlah pasien menurut jenis akses vaskular yang
digunakan untuk memperkirakan jumlah pasien/ bulan yang dianggap berisiko
untuk kejadian dialisis (dialysis event).

Untuk melaporkan data penyebut, setiap bulan dilaporkan jumlah pasien rawat
jalan HD dan tipe akses vaskular pada pasien yang menerima hemodialisis di
Unit HD selama dua hari kerja pertama setiap bulan sebagai denominator pada
formulir surveilans-sensus kejadian dialisis (CDC 57.503).

13
Gambar 10 : formulir surveilans-sensus kejadian dialisis NHSN (Denominator)
Data Denominator Bulanan
 Laporkan semua pasien rawat jalan hemodialisis, termasuk pasien transien

 Pasien non-hemodialisis dan pasien rawat inap HD tidak perlu dihitung

 Laporkan data penyebut setiap bulan, terlepas dari apakah terjadi dialysis
event atau tidak
 Hitung setiappasien hanya sekali; jika pasien memiliki banyak akses
vaskular, catat pasien sekali saja dan yang dilaporkan adalah jenis akses
vaskular dengan risiko infeksi tertinggi meskipun yang dicatat belum tentu
yang dipakai.

Cara Menentukan Denominator Bulanan

 Hari kerja : Dua ‘hari kerja’ pertama setiap bulan dapat memberikan
kesempatan untuk menangkap semua shift dan pasien yang dijadwalkan
secara teratur.
14
  Misalnya, jika fasilitas mendialisis 6 hari seminggu dari senin sampai sabtu
dan yang pertama hari dalam sebulan jatuh pada hari minggu, maka senin
dan selasa akan menjadi dua hari pertama bekerja dalam sebulan untuk
fasilitas tersebut.

Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

1 2 3 4 5 6 7
Unit HD Hari kerja Hari kerja
Tutup Ke-1 Ke-2

Contoh :
Jumlah pasien yang dilakukan dialisis 2 hari kerja diawal bulan pada bulan
Mei 2023 adalah di tanggal 1 dan 2.

 Untuk fasilitas yang menyediakan hemodialisis nokturnal, hari kerja harus

mencakup nokturnal pasien hemodilaisis
 Hari kerja bergantung pada shift/ jadwal-sensus pasien yang sebenarnya
bukanlah kriteria untuk menentukan hari kerja.
 Jika fasilitas ditutup sepanjang bulan, jangan mengisi formulir penyebut.

Contoh Pengumpulan Data Denominator

Data yang harus diisi oleh Unit HD dalam formulir pengumpulan data
denominator adalah :
(1) Tanggal hemodialisis yang di pantau
(2) Tempat pelaksanaan HD
(3) Data pasien (nama pasien, nomor rekam medis, usia, jenis kelamin)
(4) Jenis akses vaskular yang digunakan untuk hemodilaisis (AVF, AVG, Akses
Vaskular lain, Tunnel CVC, Non-Tunnel CVC)
(5) Waktu pelaksanaan HD setiap minggunya (satu/dua/tiga kali seminggu)
(6) Adakah tanda-tanda infeksi (ada/ tidak ada)
(7) Tanda infeksi yang ada (nanah, kemerahan, bengkak)

VI.2.2 Data Numerator

15
Laporan Data Numerator Bulanan
 Numerator/ pembilang adalah jumlah dialysis event yang terjadi selama
periode waktu tertentu.
 Melaporkan data pembilang, lengkapi satu formulir kejadian dialisis
(CDC 57.502) per kejadian di antara semua pasien yang menjalani
hemodialisis di Unit HD selama bulan tersebut.
 Jika tidak ada kejadian dialisis untuk dilaporkan tuliskan ‘laporan tidak ada
dialysis event’.

Gambar 11 : formulir dialysis event NHSN (Numerator)

Data Numerator Bulanan
 Numerator : Jumlah dialysis event selama periode tertentu

 Yang dialporkan sebagai dialysis event :

 Setiap pasien yang dilakukan HD di pelayanan rawat jalan yang timbul
dialysis event
 Termasuk pada pasien yang tidak dihitung sebagai denominator
 Termasuk pasien transien (sementara) yang dilakukan hemodialisis.
 Data numerator temuan kejadian Dialisa/ Dialysis Event dicatat pada
formulir Surveilans Kejadian Dialisis/ Dialysis Event.
Formulir Data Numerator (dengan tanda infeksi) berisi :
(1) Tanggal kegiatan hemodialisa
(2) Status pasien hemodialisa (rawat jalan/ transien/ traveling HD)
(3) Nama lengkap pasien
(4) Nomor Rekam Medis
(5) Usia pasien
(6) Jenis akses hemodilasia yang digunakan:
 Fistula/ AVF/ AV shunt/ Cimino
 Graft/ AV Graft

16
  Vasklular akses lain
 Tunnel CDL
 Non Tunnel CDL
(7) Jadwal rutin HD setiap minggunya:
 Dua kali seminggu
 Tiga kali seminggu
 Baru dimulai (belum ada jadwal rutin)
 Lain-lain (traveling HD, kondisi khusus)
 Yang perlu dilaporkan Dialysis Event yang ditemukan ke dalam formulir
surveilans hemodialisis rawat jalan adanya satu atau lebih dari tanda berikut
(1) CRBSI, dengan data :
 Pemberian awal antimikroba IV, dicatat dari tanggal antimikroba
pertama diberikan saat HD rawat jalan.
 Kultur darah positif, dicatat dari tanggal saat pengambilan
spesimen dengan hasil positif.
(2) LASI dengan tanda infeksi lokal pada akses vaskular HD, di catat
dari tanggal ditemukannya tanda infeksi bisa dipilih lebih dari satu
tanda dibawah ini :
 Kemerahan
 Nyeri
 Bengkak
 Ada pus
 Multiple Dialysis Events
Jika didapatkan beberapa dialysis event terjadi bersamaan pada satu
pasien dan waktu kejadiannya dalam kurun waktu ≤ 21 hari dari event
terakhir yang dilaporkan maka yang dicatat adalah satu event saja, yaitu
dialysis event yang pertama terjadi.
Jika didapatkan beberapa dialysis event terjadi bersamaan pada satu
pasien dan waktu kejadiannya > 21 hari dari terakhir yang dilaporkan,
maka dilaporkan sebagai event yang berbeda (“21-day rule”).

 Laporkan No Events : Setiap jenis dialysis event harus dihitung setiap

bulannya jika tidak ada temuan tetap dilaporkan ‘ tidak ada kejadian’ untuk
menginformasikan bahwa tidak ada peristiwa semacam itu terjadi selama
bulan itu.

17
6.3 Analisis Data
 Peninjauan data secara teratur dan menjalankan analisis dapat dilakukan dalam
aplikasi NHSN. Data tinjauan harus dilakukan secara teratur dan setidaknya sekali
sebelum batas waktu periode pelaporan untuk memastikan data fasilitas benar.
Sumber daya tambahan dan informasi tentang analisis dapat ditemukan.
 Tingkat kejadian dialisis (dialysis event) dikelompokan bedasarkan jenis akses
vaskular dan dinyatakan per 100 pasien per bulan. Formula dihitung dengan
membagi jumlah kejadian dialysis event dengan jumlah pasien pada bulan yang
dilakukan pemantauan dan mengalikan hasilnya dengan 100.
Rumus:

 Formula penghitungan berdasarkan Klasifikasi infeksi akibat pemakaian akses

vaskular hemodialisis yang dipantau adalah :
(1) CRBSI = Catheter Related Bloodstream Infection
Ditandai dengan adanya dialysis event: pemberian awal antimikroba IV dan
kultur darah positif (indikasi terjadinya infeksi sistemik akibat pemasangan
akses vakular dialisis)

Rumus :
Jumlah dialysis event (pemberian awal antimikroba IV dan kultur darah
positif) pada periode waktu tertentu dibagi dengan data jumlah jumlah pasien
HD rawat jalan menurut jenis akses vaskularnya dari data sampling dua hari
kerja pertama setiap bulannya X 100

(2) LASI = Local Access Site Infection

Ditandai dengan adanya dialysis event : ditemukan bukti infeksi lokal pada
akses vaskular hemodialisis, seperti: nanah, kemerahan dan bengkak.
Rumus :
Jumlah dialysis event (buki infeksi lokal pada akses vaskular
hemodialisis) pada periode waktu tertentu dibagi dengan data jumlah jumlah
pasien HD rawat jalan menurut jenis akses vaskularnya dari data sampling
dua hari kerja pertama setiap bulannya X 100

Contoh:
Laporan Surveilans Hemodialisis (Dialysis Event) bulanan
(Hasil rekap surveilans data numerator dan denominator dalam satu bulan
pemantauan)
18
 CRBSI LASI
N Akses Num Denum (%) Num Denum (%)
o
1 Fistula 1 79 1,3 0 79 0
2 Graft 0 10 0 0 10 0
3 Vaskular akses lain 0 0 0 0 0 0
4 Tunnel CDL 1 12 8,3 5 12 41,67
5 Non Tunnel CDL 12 44 27,3 32 44 72,73
Total 14 145 9,7 37 145 25,5

VII. KESIMPULAN
7.1 Dalam pelayanan hemodialisa sangat penting dilakukan surveilans yang akan
memberikan informasi angka kejadian infeksi dari kejadian Dialisa (dialysis event)
dikaitkan dengan pemakaian akses vaskular yang bermacam-macam yang digunakan
pada proses hemodialisa.
7.2 Dari angka kejadian infeksi dapat dianalisis dan diinterpretasi, dan hasil digunakan untuk
tindak lanjut menurunkan angka HAIs di Unit Pelayanan Hemodialisa.
7.3 Hasil surveilans didesiminasikan sebagai feedback kepada Unit Kerja terkait secara
berkelanjutan dan sistematis tentang kejadian terkait pelayanan hemodialisa.

VIII. REFERENSI
 https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/8pscdialysiseventcurrent.pdf
 https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/dialysis/Network-Data-Quality-Checklist.pdf
 https://www.cdc.gov/nhsn/training/roadmap/dialysis-roadmap.html
 https://www.cdc.gov/nhsn/dialysis/dialysis-event.html
 Fistula Arteriovenosa,Hannah Jayroe; Katie Foley, National Library of Medicine, 21
November 2022

19
 Vascular Access for Hemodialysis: Curent perspectives, International Journal of
Nephrology and Renovascular Disease, Juli 2014
 Zoominar PPI, Perdalin Pusat, Surveilans HD, 24 April 2022
 Zoominar PPI, HIPPII DKI , Surveilans HAIs di Ruang Hemodialisa, Mei 2022

20