Daftar isi

BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................3
C. Tujuan........................................................................................................3
BAB II......................................................................................................................4
TINJAUAN TEORI.................................................................................................4
A. Definisi Ulkus Venous..............................................................................4
B. Definisi Ulkus Arterial..............................................................................6
C. Definisi Mix Venous/Arterial..................................................................12
D. Etiologi....................................................................................................12
E. Patofisiologi.............................................................................................14
F. Manifestasi klinis........................................................................................14
G. Pemeriksaan fisik....................................................................................15
H. Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka..........................15
I. Manajemen perawatan luka untuk luka Mixed arteri/vena :.......................21
BAB III..................................................................................................................25
ASUHAN KEPERAWATAN................................................................................25
BAB IV..................................................................................................................36
PENUTUP..............................................................................................................36
A. Kesimpulan..............................................................................................36
B. Saran........................................................................................................36
Daftar Pustaka........................................................................................................37

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ulserasi tungkai kronis mempengaruhi 1% -2% populasi. Ini adalah
penyebab utama morbiditas yang berkepanjangan dan umumnya dikaitkan
dengan penyembuhan yang tertunda dan beberapa kekambuhan. Penyakit
vena yang signifikan ada di lebih dari 70% anggota tubuh yang mengalami
ulserasi, tetapi berbagai etiologi lain telah diidentifikasi. Penyakit arteri dapat
hidup berdampingan dengan disfungsi vena, tetapi prevalensi yang tepat dari
MAVLU sulit untuk diketahui dan mungkin diremehkan. Jika indeks
pergelangan kaki brakialis (ABI) <0,8 digunakan sebagai kriteria untuk
menentukan prevalensi MAVLU, nilainya 15% menurut Marston.Dalam seri
yang dilaporkan oleh Bohannon et al, pasien dengan MAVLU mewakili
0,08% dari semua debit di dua rumah sakit perawatan tersier besar selama
periode 10 tahun. Penentuan yang benar dan tepat dari setiap kelainan
vaskular sangat penting karena memungkinkan pendekatan logis untuk
manajemen MAVLU.

Prognosis ulkus vena secara keseluruhan buruk, sering terlambat dalam hal
penyembuhan dan terjadi kekambuhan ulkus. Lebih dari 50% ulkus vena
memerlukan terapi hingga lebih dari 1 tahun. Ketidakmampuan terkait ulkus
vena dapat menyebabkan hilangnya jam kerja produktif, diperkirakan 2 juta
hari kerja/tahun.Angka kejadian luka setiap tahun semakin meningkat, baik
luka akut maupun luka kronis. Sebuah penelitian terbaru di Amerika
menunjukkan prevalensi pasien dengan luka adalah 3.50 per1000 populasi
penduduk. Mayoritas luka pada penduduk dunia adalah luka
karenapembedahan/trauma (48.00%), ulkus kaki (28.00%), luka dekubitus
(21.00%). Pada tahun 2009,Med Market Diligence, sebuah asosiasi luka di
Amerika melakukan penelitian tentang insiden lukakronis di dunia
berdasarkan etiologi penyakit. Diperoleh data untuk luka bedah ada 110.30
jutakasus, luka trauma 1.60 juta kasus,luka lecet ada 20.40 juta kasus, luka
bakar 10 juta kasus, ulkusdekubitus 8.50 juta kasus, ulkus vena 12.50 juta

1
 2

kasus, ulkus diabetik 13.50 juta kasus, amputasi0.20 juta pertahun,

karsinoma 0.60 juta pertahun, melanoma 0.10 juta, komplikasi kanker kulit
adasebanyak 0.10 juta kasus (Diligence,2009).

Kejadian ulkus vena lebih umum terjadi, yaitu sekitar 70% sampai 90%
dari seluruh ulkus/luka kaki (WOCN Society,2005). Adanya ulkus vena dapat
mempengaruhi kehidupan seseorang karena dapat menyebabkan seseorang
tidak mampu bekerja, isolasi sosial, dan perlu sering berkunjung ke klinik
atau rumah sakit.Ulkus vena juga dapat menimbulkan dampak ekonomi
akibat kehilangan produktivitas, biaya-biaya yang dibutuhkan untuk
kebutuhan balutan (dressing) dan perawatan kesehatan.Penatalaksanaan
pasien dengan ulkus vena harus meliputi tindakan-tindakan untuk
mengoptimalkan penyembuhan luka melalui penurunan edema, pencegahan
komplikasi, dan terapi topical yang tepat untuk meningkatkan penyembuhan
(de Araujo et al, 2003).Setelah ulkus sembuh setelah pelaksanaan yang
membutuhkan perawatan jangka panjang, maka penting ditekankan perlunya
tindakan pencegahan agar tidak terjadi kekambuhan berkaitan dengan ulkus
vena ini.
Arterial ulcer biasa juga disebut ischemic ulcer merupakan luka pada kaki
yang disebabkan oleh tidak adekuatnya perfusi pada kaki. Hal ini disebabkan
oleh sumbatan partial atau total artery yang menyuplai darah ke extrimitas
inferior. Penyakit paling umum yaitu arteriosclerosis dimana dinding arteri
menjadi menebal, biasa juga disertai dengan atherosclerosis dimana terjadi
pembentukan plak pada lapisan terdalam dari pembuluh darah.Arterial ulcer
biasa juga disebut ischemic ulcer merupakan luka pada kaki yang disebabkan
oleh tidak adekuatnya perfusi pada kaki.Daerah yang mengelilingi ulkus
biasanya bewarna kuning coklat atau hitam.
Hal ini disebabkan oleh sumbatan partial atau total artery yang menyuplai
darah ke extrimitas inferior. Penyakit paling umum yaitu arteriosclerosis
dimana dinding arteri menjadi menebal, biasa juga disertai dengan
atherosclerosis dimana terjadi pembentukan plak pada lapisan terdalam dari

2
 3

pembuluh darah. Jenis infusiensi arteria paling umum ditemukan pada laki-
laki berusia diatas 50 tahun ( Dealey, 2005 ).

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan dari latar belakang diatas, bagaimana cara perawatan luka
pada luka Mix Venous/Arterial dan bagimana cara penanganan ?

C. Tujuan
1. Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada luka Mix Venous/Arterial
2. Khusus
a. Untuk mengetahui pengkajian pada perawatan
b. Untuk mengetahui diagnosa yang sering muncul pada perawatan luka
mixVenous/Arterial
c. Untuk mengetahui intervensi pada perawatan luka mix Venous/Arterial
d. Untuk mengetahui evaluasi pada perawatan luka mix Venous/Arteri

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi Ulkus Venous

Uklus venosus adalah uklus yang paling sering dijumpai pada eksternitas
bawah. Kelainan ini disebabkan oleh tingginya tekanan pada pembuluh darah
vena yang berlangsungan terus-menerus karena insufisiensi pembuluh darah
vena trombosis vena dalam , insufisiensi vena kronis, kelemahan pompa otot
dinding pembuluh darah, fistel arteriovenosus, obesitas, adanya riwayat
fraktur atau trauma minor pada ekstremitas bawah, usia tua, dan imobilitas.
Persentase kekambuhan uklus venosus mencapai 70% pad individu yang
memiliki faktor risiko yang telah disebutkan sebelumnya.
Insufisiensi vena kronis terjadi karena adanya tekanan tinggi pada
pembuluh darah vena secara terus-menerus yang disebabkan oleh
inkompetensi katup vena inkompetensi katup perforator, trobosis vena, atau
gabungan ketiga kelainan tersebut. Tekanan pada pembuluh darah vena yang
tinggin menyebabkan terjadinya, pembendungan darah sehingga dapat
dijumpai perubahan pada jaringan sekitar seperti hiperpigmentasi, fibrosis
subkutis, dan ulserasi. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan pelebaran
pembuluh darah vena, kaki yang bengkak dan nyeri, perubahan kulit, atau
ulserasi (dengan tepi luka yang tidak tegas dan lembap).
Sebagaimana yang telah diketahui, sistem pembuluh darh vena disebut
sebagai sistem pembuluh darah balik karena ia mengalirkan darah kembali ke
dalam jantung. Pada dinding pembuluh darah vena terdapat katup-katup yang

4
 5

menunjang kinerja otot dinding pembuluh darah saat mengalirkan darah

kembali ke jantung dengan cara melawan gaya gravitasi. Pada kondisi
normal, sirkulasi pembuluh darah vena mengalir dari sistem vena superfisial
menunjuke sistem vena dalam. Kedua sistem vena tersebut dihubungkan oleh
vena perforator yang juga memiliki katup untuk mencegah terjadinya alirah
darah yang tidak beraturan. Pergerakan katup veana maupun katup vena
perforator bergantungan pada kontraksi otot betis, saat otot betis berkontraksi,
katup vena perforator akan tertutup, sementara katup vena justru terbuka,
bagitu pula sebaliknya. Mekanisme ini bertujuan untuk menjagan tekan pada
pembuluh darah vena tetap normal, 20-30 mmHg pada saat otot betis
berkontraksi, dan 80-90 mmHg pada saat berdiri.
Patogenesis uklus venosus dapat dijelaskan melalui 3 teori, yaitu : (1) teori
Fibrin cuff, (2) teori Leukocye entrapment, dan (3) teori Mikroangiopati.
Pada teori pertama, adanya kebocoran fibrinogen pada pembuluh darah
kapiler membentuk gumpalan fibrin yang menyebabkan menurunnya aliran
darah sehingga terjadi alserasi. Teori kedua mengatakan ulserasi terjadi
karena iskemia dan menurunnya perfusi pada pembuluh darah kapiler. Hal ini
disebabkan oleh melambatnya aliran darah pada pembuluh darah kapiler
sehingga sel-sel darah menempel pada endothelium. Keadan ini mengundang
sejumlah mediator inflamasi dan terjadilah pelepasan reactive axygen species
(ROS). Pada teori mikroanggiopati, abstrusi pembuluh darah kapiler
menyebabkan ulserasi.
Berikut gambar dari ulkus venous:
 6

B. Definisi Ulkus Arterial

Ulkus arterial adalah ulkus yang disebabkan karena ganggiuan aliran darah
pada pembulu darah arteri dan paling sering disebabkan oleh arterosklerosis.
Penyebab lainnya adalah ulkus diabetikum, vaskulitis, thalasemia,
gangrenosum pioderma, atau penyakit sel sabit. Kelainan-kelainan tersebut
mengakibatkan berkurangnya aliran darah sehingga terjadi iskemia dan
penurunan perfusi darah yang menyebabkan kerusakan jaringan dan ulserasi.
Ulkus dapat terbentuk melalui 3 mekanisme: (1) stragulasi ekstramural, (2)
penebalan dinding otot dan (3) restiksi aliran darah intramural. Faktor risiko
terjadinya ulkus arterial adalah usia di atas 45 tahun, adanya riwayat penyakit
arterosklerotik pada keluaraga, merokok, hipertensi, diabetes, hiperlipidemia,
dan imobilitas. Selain itu, individu yang menderita penyakit vaskuler seperti
infark miokard, angina, stroke, dan klaudikasio intermiten dikatakan lebih
berisiko mengalami ulkus arteeial.
Ankle Brachial Index (ABI) - Angka numerik yang menunjukkan jumlah
aliran darah arteri ke ekstremitas;ditentukan dengan menggunakan USG
Doppler genggam atau otomatis dengan membandingkan tekanan sistolik
pergelangan kaki & tekanan sistolik brakialis dengan ABI menjadi rasio
keduanya
 7

Metode : Pasien harus ditempatkan terlentang, tanpa kepala atau

ekstremitas tergantung di tepi meja. Pengukuran tekanan darah pergelangan
kaki dalam posisi duduk akan terlalu melebih-lebihkan ABI (sekitar 0,3).
Sebuah USG Doppler detektor aliran darah, yang biasa disebut Doppler
tongkat atau Doppler probe, dan sphygmomanometer(manset tekanan
darah)biasanya diperlukan. Manset tekanan darah meningkat proksimal ke
arteri yang bersangkutan. Diukur dengan tongkat Doppler, inflasi berlanjut
sampai denyut nadi di arteri berhenti. Manset tekanan darah kemudian
perlahan-lahan mengempis. Ketika denyut nadi terdeteksi kembali melalui
pemeriksaan Doppler, tekanan pada manset pada saat itu menunjukkan
tekanan sistolik dari arteri tersebut. Pembacaan sistolik yang lebih tinggi
darilengan kiri dan kanan arteri brakialis umumnya digunakan dalam
penilaian. Tekanan dimasing-masing kaki arteri tibialis posterior arteri dan
dorsalis pedis diukur dengan lebih tinggi dari dua nilai yang digunakan
sebagai ABI untuk kaki itu.
ABPI = P leg : P arm
Di mana PLeg adalah tekanan darah sistolik dari dorsalis pedis atau arteri
tibialis posterior dan PArm adalah yang tertinggi dari tekanan darah sistolik
brakialis kiri dan kanan. Tes ABPI adalah alat yang populer untuk
penilaiannon-invasif PVD. Penelitian telah menunjukkan sensitivitas ABPI
adalah 90% dengan 98% yang spesifisitas sesuai untuk mendeteksi
hemodinamik bermakna (Serius) stenosis> 50% pada arteri tungkai utama,
didefinisikan dengan angiogram.
Namun, ABPI memiliki masalah yang diketahui:
 ABPI diketahui tidak dapat diandalkan pada pasien dengan arteri
kalsifikasi(pengerasan pembuluh darah arteri) yang menghasilkan yang
kurang atau tidaktertekan,karena arteri yang kaku menghasilkan tekanan
pergelangan kaki yang meningkat secara keliru, memberikan hasil yang
salah. negatif). Ini sering ditemukan pada pasien dengan diabetes mellitus
(41% pasien dengan penyakit arteri perifer(PAD) menderita
 8

diabetes),gagal ginjal atau perokok berat. Nilai ABPI di bawah 0,9 atau
di atas 1,3 harus diselidiki lebih lanjut.
 Istirahat ABPI tidak sensitif terhadap PAD ringan.Tes Treadmill (6 menit)
kadang-kadang digunakan untuk meningkatkan sensitivitas ABPI,tetapi
ini tidak cocok untuk pasien yang mengalami obesitas atau memiliki
komorbiditas seperti aneurisma Aorta, dan meningkatkan durasi
penilaian.
 Kurangnya standarisasi protokol,yang mengurangi keandalan intra-
pengamat.
 Operator yang terampil diperlukan untuk konsisten dan akurathasil yang.
Ketika dilakukan di laboratorium diagnostik terakreditasi, ABI adalah
ujian cepat, akurat, dan tidak menyakitkan, namun masalah ini telah membuat
ABI tidak populer di kantor perawatan primer dan pasien bergejala sering
dirujuk ke klinik khusus karena dirasakan kesulitan. Teknologi muncul yang
memungkinkan untuk perhitungan osilometrik ABI, di mana pembacaan
simultan tekanan darah pada tingkat pergelangan kaki dan lengan atas diambil
menggunakan mesin osilometrik yang dikalibrasi khusus.
Interpretasi hasil: Dalam sebuah subjek yang normal tekanan pada
pergelangan kaki sedikit lebih tinggi dari pada siku (ada refleksi dari tekanan
nadi dari tempat tidur vaskular kaki, sedangkan pada siku arteri terus pada
beberapa jarak ke pergelangan tangan).ABPI adalah rasio tekanan arteri
pergelangan kaki dan brachialis tertinggi. ABPI antara dan termasuk 0,90 dan
1,29 dianggap normal (bebas dari signifikan PAD), sementara yang lebih
rendah dari 0,9 menunjukkan penyakit arteri. Nilai ABPI 1,3 atau lebih besar
juga dianggap tidak normal, dan menunjukkan kalsifikasi dinding arteri dan
pembuluh darah yang tidak dapat dimampatkan, yang mencerminkan parah
penyakit pembuluh darah perifer.
nilai Sifat ulkus, jika
Interpretasi Tindakan
ABPI ada

1.3 dan abnormal Rujuk atau ukur Ulkus vena

di atas. Pengerasan pembuluh dari Tekanan darah menggunakan
 9

PVD kaki

1.0 -
Kisaran normal
1.2
Tidak ada penuh pembalut
0.90 - kompresi
Dapat diterima
0.99

0.80 - Mengelola faktor

Beberapa penyakit arteri
0.89 risiko

borok Mixed
0.50 - rutin spesialis menggunakan
Sedang arteri penyakit
0.79 rujukan berkurang
kompresi perban

di arteri ulkus
Urgent spesialis
bawah penyakit arteri parah ada kompresi
rujukan
0,50 perban digunakan

Ulkus arteria sering dijumpai didaerah dorsum pedis, ibu jari kaki, tumit,
dan daerah-daerah yang menonjol pada kaki. Tanda-tanda klinisnya berupa
tepi luka yang menonjol dan berbatas tegas, kulit tampak pucat, ulkus dalam,
eksudat minimal, biasanya pada dasar ulkus terdapat jaringan nekrotik. Pada
perabaan teraba penurunan atau menghilangnya pulsasi arteri dorsalis pedis
dan arteri tibialis posterior. Terdengarnya bruit di proksimal arteri
mengindikasikan adanya arterosklerosis.
Perbedaan antara ulkus venous dan arterial
Karakteristik Ulkus Venous Ulkus Arterial
Riwayat penyakit Adanya riwayat kelainan Adanya klaudikasio
pembuluh darah vena intermiten atau nyeri
seperti varises, thrombosis saat beristirahat dan
vena dalam atau faktor-faktor risiko
insufisiensi vena lainnya seperti kencing
manis, hipertensi,
merokok, dan obesitas
Daerah predileksi Daerah diantara Ibu jari kaki, tumit,
pergelangan kaki dan daerah-daerah yang
betis, biasanya pada sisi menonjol
 10

medial dari tungkai bawah

Tepi ulkus Ireguler dan tampak Berbatas tegas dan
lembab menonjol
Ekudat Sedang hingga sangat Cenderung tidak
eksudatif eksudatif
Edema tungkai bawah Sering dijumpai Jarang dijumpai
Waktu pengisian kapiler Biasnaya normal < 2 detik Biasanya memanjang >
2detik
Nyeri Tidak terlalu nyeri, rasa Terasa nyeri,
nyeri biasanya seperti klaudikasio intermiten
tertusuk-tusuk, tungkai dan nyeri berkurang saat
bawah terasa berat, rasa beristirahat
nyeri berkurang dengan
elevasi tungkai dan
istirahat
Penampakan luka Jaringan granulasi + Jaringan nekrotik +
Kelainan penyerta Lipodermatosklerosis atau Gangrene
eksim venous
Penatalaksanaan Terapi kompresi Penanganan secara
merupakan baku emas operatif untuk
untuk penanganan ulkus meningkatkan aliran
venous darah perifer atau pada
keadaan stenosis local,
atau dapat dilakukan
angioplasty untuk
dilatasi pembuluh darah

Terapi kompres masih merupakan baku emas dalam penatalaksanaan ulkus

venosus. Perinsip terapi kompres adalah pengurangan gaya gravitasi yang
diterima oleh tungkai bawah melalui penekanan dari luar sehingga aliran
darah ditungkai bawah menjadi lebih lancar dan edema tungkai berkurang.
Terdapat 2 cara kompresi, yaitu : (1) kompresi secara progresif dan (2)
kompresi secara gradula. Pada cara pertama, tekanan paling besar terletak
pada betis, semakin kebawah tekanan akan semakin berkurang sehingga
bagian pergelangan kaki mendapatkan tekanan yang paling rendah. Cara ini
digunakan untuk menghindari kerusakan jaringan pada area yang menonjol
(mata kaki). Adapun pada cara kedua, tekanan justru lebih tinggi pada
pergelangan kaki dari pada betis.
 11

Terdapat berbagai jenis sistem verban yaitu verban elastis yang berlapis-
lapis atau lapis tunggal, short strech bandage, elastic tubular bandage, dan
kompresi dengan alat pneumatik. Pada dasarnya, materi sistem kompresi
terdiri darimateri yang bersifat elastis, tidak elastis, atau keduanya. Materi
yang bersifat elastis adalah materi yang dapt direngangkan 100% melebihi
ukuran awalnya sedangkan materi yang bersifat tidak elastis adalah
kebalikannya. Alat kompresi yang paling sering digunakan adalah alat yang
berbentuk verban dan stoking.
Tujuan terapi kompresi adalah agar tekanan pada pembulu darah vena
superfisial lebih tinggi dari pada tekanan vena dalam. Tekanan yang
dibutuhkan untuk mencapai tujuan tersebut berkisar 20 mmHg pada posisi
berbaring dan 50-70 mmHg pada posisi berdiri. Agar dapat menerapkan
terapi kompresi denganbaik, kita perlu mengerti tentang static stiffiness index
(SSI) yang merupakan perbedaan teknan pembuluh darah vena superfisial
saat posisi berbaring dan berdiri. Nilai SSI yang tertinggi berarti perbedaan
terkanan antara posisi berbaring dan berdiri semakin tinggi dan hal tersebut
baik untuk terapi. Materi yang tidak elastis memberikan SSI yang lebih
tinggi. Maka dari itu, materi yang tidak elastis dapt mengurangi refluks pada
pembulu darah vena lebih baik dibandingkan materi yang elastis. Pemakaian
verban yang berlapis-lapis akan meningkatkan kekakuan sistem kompresi
mencapai SSI yang lebih tinggi dari pada verban lapis tunggal.

C. Definisi Mix Venous/Arterial

Ulkus kaki (Leg Ulcers) adalah luka kronis yang terjadi pada kaki dengan
sirkulasi yang buruk dan katup vena tidak bekerja baik, sehingga proses
penyembuhan tidak berjalan selama empat minggu atau lebih. Ulkus kaki
dapat dibedakan menjadi 4 tipe yaitu venous ulcers, arteri ulcers, mixed
ulcers dan neuropati ulcers (Carville, 2007). Tipe ulkus venous paling banyak
terjadi sekitar 70 % dari pada ulkus mixed (15%), ulkus arteri (10%) dan
ulkus neuropati (5%) (Gottrup dan karismark, 2005; Agale, 2013).
 12

Mix venous/arterial dikenal sebagai gabungan arteri dan luka vena.

Meskipun demikian, ada kesepakatan bahwa pasien yang menderita Mixed
Arterial and Venous Leg Ulcers (MAVLU) menggabungkan chronic occlusive
disease (CVI) dan peripheral arterial acclusive disease (PAOD).Ulkus
campuraan (mixed) adalah gabungan dari ulkus arteri dan venous. Ulkus
campuran dapat disebabkan oleh riwayat deep venous tidak kompoten,
obesitas, arteriosklerosis, diabetes, hipertensi dan merokok (Agale, 2013).

D. Etiologi
1. Insufisiensi vena kronis
Insufisiensi vena kronis adalah gangguan aliran balik darah dari tungkai ke
jantung yang bersifat menahun. Insufisiensi vena kronik merupakan kondisi
yang mempengaruhi sistem vena ekstremitas bahwa (tungkai) yang dapat
menyebabkan berbagai patologi, meliputi nyeri, bengkak, perubahan kulit,
dan ulserasi.
a. Gejala
Insufisisnsi vena kronik sering terjadi pada tungkai atas, yang muncul
pada tekanan tinggi saat berdiri. Dengan gejala dan tanda meliputi
tungkai terasa nyeri da berat (sering lebih buruk pada malam hari dan
setelah latihan atau berdiri lama), terjadi pelebaran vena dekat
permukaan kulit, pergelangan kaki bengkak terutama pada malam hari,
perubahan warna kuliat menjadi kuning kecoklatan yang mengkilap di
dekat pembuluh darah yang terkena dan lainnya. Gejala lain bisa meliputi
kram, dan jika terjadi cedera ringan pada daerah yang terkena dapat
menyebabkan perdarahan yang lebih banyak dari normal.
b. Penyebab
Insufisiensi vena kronik atau CVI (Chronic Venous Insufficiency) terjadi
jika katup vena tidak berfungsi dengan baik, dan terjadi gangguan
sirkulasi darah pada vena tungkai. CVI sering dikaitan dengan varises,
yaitu kondisi vena tampak membesar, berliku-liku, dan kebiruan di
bawah permukan kuliat
 13

c. Penanganan
Gejala-gejala dari insufisiensi vena kronik bisa dikontrol dengan cara
konservatif seperti mengangjkat tungkai untuk mengurangi edema dan
tekanan, olahraga teratur seperti berjalan untuk memulihkan fungsi
pompa otot betis, penggunaan stocking kompresi yang merupakan
aandalan terapi konservatif terbukti mampu memperbaiki pembengkakan,
mikrosirkulasi dan mengurangi rasa nyeri.
2. Insufisiensi arteri
a. Penyebab
Salah satu penyebab paling umum dari insufisiensi arteri adalah
aterosklerosis atau pengerasan pembbuluh darah. Bahan berlemak
(disebut plak) menumpuk di dinding arteri anda ini menyebabkan
mereka menjadi sempit dan kaku. Akibatny sulit bagi darah untuk
mengalir malalui arteri.
b. Gejala
Gejala tergantung pada tempat penyempitan pembuluh nadi :
 Jika ini mempengaruhi arteri jantung anda mungkin mengalami
nyeri dada atau seranga jantung.
 Jika itu mempengaruhi arteri atak anda mungkin mengalami stroke
 Jika ini mempengaruhi arteri yang membawa darah ke kaki anda,
anda mungkin sering mengalami kram kaki saat berjalan.
 Jika itu mempengaruhi arteri di daerah perut anda mungkin merasa
sakit setelah makan.

E. Patofisiologi
Patofisiolagi dari MAVLU dapat dikaitkan dengan kombinasi hipertensi
ventrikel, primer atau rethrombotic venous reflux dan atau sumbatan dan
penurunan dalam aliran darah yang disebabkan oleh penyakit arteri.
Mekanisme kerusakan jaringan melibatkan sebagian kecil tekanan oksigen
dan pengaktifan jalur inflamasi. Kesulitan dalam menentukan komponen
 14

mana yang dominan dalam kelainan pembuluh darah dan arteri

mempengaruhi manajemen MAVLU.

F. Manifestasi klinis
1. ABI antara 0,5 dan 0,8 seharusnya dapat disembuhkan tergantung pada
morbiditas lain
2. Gejala-gejala pada penyakit vena tetapi nyerinya berbeda
3. Klaudikasi intermiten (awal)
4. Nyeri pada saat istirahat di malam hari (penyakit di akhir)
5. Nyeri pada saat kaki ditinggikan
6. Mungkin kulit terasa dingin
7. Mungkin edema
8. Kuku ynag tebal
9. Kemungkinan pucat (saat elevasi)
10. Luka mungkin memiliki gejala dari kedua jenis penyakit
11. Bentuk dan lokasi vena atau luka mungkin sirkumferensial
12. Kuning/hitam pada dasar jaringan
13. Dasar luka mungkin kering

G. Pemeriksaan fisik
Diagnosisi ulkus sangat jelas, tetapi tidak menyediakan informasi yang
andal mengenai etiologi dan fisiolagi. Meskipun demikian, beberapa
informasi bisa diperoleh dari meninjau keluarga pasien dan riwayat medis
pasien, serta dengan melakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan
berbagai lokalisasi luka, adanya varises atau perubahan warana vena dan
tidak adanya denyut femoral, popliteal atau tibia.
H. Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka
Pada umumnya luka dapat sembuh dengan sendirinya. Luka akan
mengealami kegagalan penyembuhan jika ada faktor yang menghambat
sehingga luka yang awalnya biasa menjadi luar biasa sulit untuk sembuh. Ada
beberapa faktor yang sangat berperan dalam mendunkung penyembuhan luka,
yaitu faktor lokal dan faktor umum.
 15

a. Faktor lokal
Yang dapat mendukung penyembuhan luka adalah kondisi luka, seperti
hidrasi luka, penatalaksanaan luka (aplikasinya), temperatur luka, adanya
tekanan, gesekan, atau keduannya, adanya benda asing dan adanya tidak
infeksi.
b. Faktor umum
Yang dapat menghambat penyembuhan luka adalah kondisi pasien secara
umum, seperti faktor usia, penyakit penyerta, vaskularisasi, nutrisi, dan obat-
obatan.
Jika faktor umum dan lokal tidak dapat diatasi dengan baik, luka akan sulit
sembuh. Apakah luka dapat sembuh? Tentu saja luka dapt sembuh dengan
penanganan yang tepat. Faktor tersebut hanya memperlambat proses
penyembuhan. Misalnya, luka seharusnya menutup (sembuh) dalam waktu 21
hari. Namun terhambat hingga lebih dari 60 hari (tergantung pada tingkat
penghambatannya), dan faktor penyakit yang menghambat luka untuk
sembuh harus dikaji.
 Faktor Luka
Faktor lokal yang dapat mendukung atau justru menghambat
penyembuhan luka adalah hidrasi luka, penatalaksanaan luka (aplikasinya),
temperatur luka, adanya tekanan, gesekan, atau keduanya, adanya benda
asingm dan adanya tidaknya luka.
a. Hidrasi luka
Hidrasi luka atau pengairan pada luka adalah kondisi kelmebaban pada
luka yang seimbang yang sangat mendukung penyembuhan luka. Luka
yang terlalu keringatau basah kurang mendukung penyembuhan luka.
Luka yang terlalu kering menyebabkan luka membentuk fibrin yang
mengeras, terbentuk scah (keropeng), atau nekrosis kering. Luka yang
terlalu basah menyebabkan luka cenderung rusak dan merusak sekitar
luka.Perawatan luka tradisional menekankan perawatan luka dengan
perinsip kering atau basah. Di indonesia perawatan luka dengan konsep
lembap yang seimbang belum dikembangkan hingga tahun 1995. Sejak
 16

tahun 1962. Winter membuktikan luka lehih baik dan lebih cepat
sembuh pada kondisi lembap. Perawatan modern atau dikenal juga
istilah evidence based wounf care adalah perawatan terkini yang
mempertahankan perinsip lembap yang seimbang pada luka.Perawatan
lika modern atau berdasarkanbukti dan data klinis (evidence based)
merupakan perawatan luka terkini yang mulai berkembang di indonesia
sejak tahun 1997 ketika mulai ada perawat spesialis luka, stoma, dan
kontinesia pertama di indonesia, yaitu enterostomal therapy nurse (ETN)
atau wound ostomy continence nurse (WOCN).
Keunggulan meperawatan luka ini adalah sebagai berikut :
a. Kenyamanan pasien yaitu nyeri minimal saat penggantian balutan
dan frekunsi penggantian balutan tidak setiap hari atau sehari 2-3
kali.
b. Cost-effencife yaitu jumlah pemakaian alat, fasilitis, waktu, dan
tenaga karena tidak harus setiap hari dan tidakan pembedahan mayor
minor minimal.
c. Infeksi minimal karena menggunakan konsep balutan oklusif atau
tertutup rapat.
d. Mempercepat penyembuhan luka dengan konsep lembap (lihat kotak
4-1
Konsep yang dikenalkan adalah merawat luka “mudah”,
denganmemahami anatomi kulit, prtoses penyembuhan luka , faktor
yang mempengaruhi penyembuhan luka, pengkajian yang tepat,
perencanaan perawatan yang efektif dan efesien, persiapan dasar
luka, pemiliihan balutan atau terapi topikal yang tepat, dan
waktu/lama penggantian balutan.
b. Penatalaksanaan luka
Penatalaksanaan luka yang tidak tepat menghambat penyembuhan
luka. Tenaga kesehatan harus memahami proses penyembuhan luka
dan kebutuhan pada setiap fasenya. Kebersihan luka dan sekitar luka
harus diperhatikan, kumpulan lemak dan kotoran pada luka harus
 17

dibersihkan. Saat pencucian luka, pilih cairan pencuci yang tidak

korosif terhadap jaringan granulasi yang sehat. Pemilihan balutan
(topical therapy) harus disesuaikan dengan fungsi dan manfaat
balutan terhadap luka. Kadang tenaga kesehatan kurang
memperhatikan pentingnya pencucian di setiap penggantian balutan.
c. Temperatur luka
Efek temperatur pada penyembuhan luka dipelajari oleh Lock pada
tahun 1979 yang menunjukan bahwa temperatur yang stabil (37 C)
dapat meningkatkan proses mitosis 108% pada luka. Oleh sebab itu,
dianjurkan untuk meminimalkan penggantian balutan dan mencuci
luka dengan kondisi hangat. Gesekan dan tekanan sering muncul
akibat aktivitas atau tidak beraktivitas, pakaian dan balutan yang
terlalu kencang, dan kompresi bandaging. Hal ini dapat menekan
pembuluh darah sehingga tersumbat dan jaringan luka tidak
mendapatkan temperatur optimal. Perlindungan awal terhadap luka
yang paling tepat harus diperhatikan.
d. Tekanan dan gesekan
Tekanan dan gesekan paling diperhatikan untuk mencegah terjadinya
hipoksia jaringan yang mengakibatkan kematian jaringan. Pembuluh
darah sangat mudah rusak karena sangat tipis, resistensi tekanan
pada pembuluh darah arteri mencapai 30 mmHg dengan variasi
tekanan hingga pembuluh darah vena. Tekanan dari gesekan dapat
ditimbulkan akibat penggunaan balutan elastis yang kurang tepat
atau luka yang tidak ditutup dengan baik
e. Benda asing
Benda asing pada luka dapat menghalangi proses granulasi dan
epitelisasi bahkan dapat menyebabkan infeksi. Benda asing pada
luka diantaranya adalah sisa proses debris pada luka (scab), sisa
jahitan, kotoran, rambut, sisa kasa, kapas yang tertinggal dan adanya
bakteri. Benda asing ini harus dibersihkan dari luka sehingga luka
dapat menutup.
 18

 Faktor Umum
Faktor umum yang dapat menghambat penyembuhan luka dalah
faktor usia, penyakit penyerta, vaskularisasi, nutrisi, kegemukan,
gangguan sensasi dan pergerakan, status psikologis, terapi radiasi, dan
obat obatan. Faktor umum yang tidak teratasi dengan baik dapat
menyebabkan luka akan menjadi kronis.
 Faktor usia
Pada usia lanjut terjadi penurunan fugsi tubuh fugsi sehingga dapat
memperlambat waktu penyembuhan luka. Jumlah dan ukuran
fibroblas menunrun, begitu pula kemampuan ploriferasi sehingga
terjadi penurunan respons terhadap growth factor dan
hormon0hormon yang dihasilkan selama penyembuhan luka
(brown,2014). Jumlah dan ukuran sel mast juga menuru (Norman,
2004). Kondisi kulit yang cenderung kering
 Penyakit penyerta
Penyakit penyerta yang sering mempengaruhi penyembuhan luka
adalah penyakit diabetes, jantung, ginjal, dan gangguan pembuluh
darah (penyempitan atau penyumbatan pada pembuluh darah arteri
dan vena). Kondisi penyakit tersebut memperberat kerja sel dalam
memperbaiki luka sehingga pentimg sekali melakukan tindakan
kolaborasi untuk mengatasi penyebabnya dan penyulit penyembuhan.
Pada diabetes, kondisi hiperglikemia menyebabka lambatnya aliran
darah ke sel, gagal jantung juga memperlambat aliran darah, pada
gangguan ginjal, cairan yang mengisi rongga intraselular menghambat
pertumbuhan sel yang baru. Oksigen dan nutrisi sangat dibutukan
selama proses penyembuhan luka.
 Vaskularisasi
Vaskularisasi yang baik dapat menghantarkan oksigen ke nutrisi ke
bagian sel terujung. Pembukuh darah arteri yang terhambat dapat
menurunkan asupan nutrisi dan oksigen ke sel untuk mendukung
penyembuhan luka sehingga luka cenderung nekrosis. Gangguan
 19

pembuluh darah vena dapat menghambat pengembalian darah ke

jantung sehingga terjadi pembengkakan atau penumpukan cairan yang
berlebihan dan mengganggu proses penyembuhan.
 Nutrisi
Nutrisi atau asupan makanan sangat memengaruhi penyembuhan luka.
Nutrisi yang buruk akan menghambat proses penyembuhan bahkan
menyebabkan infeksi luka. Nutrisi yang dibutuhkan dan penting
adalah asam amini (protein), lemak, energi sel (karbohidrat), vitamin
(C,A,B komleks, D, K, E), zink, trace element (besi, magnesium), dan
air.
Asam amino penting untuk revaskularisasi, proliferasi fibroblas, sintesis
kolagen, dan pembentukan limpa. Asam amino esensial dan non-esensial
dapat ditemukan pada daging, ikan, dan putuh telur. Lemak dapat berfungsi
sebagai energi selular, proliferasi, fagositosis, produksi prostaglandin yang
mengaruhi metabolisme dan sirkulasi serta fungsi inflamasi. Lemak dapat
ditemukan pada gandum, minyak, kacang-kacangan, ikan, dan daging.
Karbohidrat sangat berperan untuk energi selular dari leukosit, fibroblas,
sintesis DNA-RNA, saraf, eritrisit, pengaturan gula darah, dan penempatan
nutrisi. Karbohidrat banyak ditemukan pad sereal, gula, tepung, daging dan
kentang. Vitamin C sangat berperan dalam produksi fibroblaas, angiogenesis,
dan respons imun. Vitamin C banyak ditemukan pada kiwi, black currant,
stroberi, dan jeruk, Vitamin B kompleks berperan dalam metabolisme selular,
mendukung epitelisasi, penyimpanan kolagen, dan kontraksi sel. Vitamin ini
dapat ditemukan pada sereal, hati, vegenite.
Asam folat membantu metabolisme protein dan pertumbuhan sel, biasanya
dapat ditemukan pad susu dan ikan salmon, vitamin A mendukung epitelisasi
pada sintesis kolagen dan berfungsi sebagai antioksidan. Vitamin A dapat
ditemukan pada cod liver oil, jeruk, dan sayuran hijau. Vitamin D membantu
metabolisme kalsium, didapat dari salmon, sarden, dan saat terpapar matahari.
Vitamin K membantu sintesis protrombon dan faktor pembekuan darah,
didapat dari bayam dan kacang kedelai. Vitamin E seebagai antioksidan
 20

didapatkan dari minyak sayur, minyak kacang dan minyak zaitun. Major trace
element seperti kalsium dan fosfor dibutuhkan untuk pembentukan tulang,
kalsium didapat dari salmon dan sarden. Fosfor didapat dari keju, ayam, dan
tuna. Besi yang penting untuk sintesis kolagen, hemoglobin, dan oksigenasi
jaringan didapat daridaging, bayam, rooti, dan hati. Magnesium untuk sintesis
kolagen dan saraf didapat dari sayuran hijau, kacang-kacangan, dan seafood,
jamur, dan sereal. Selenium sebagai antioksidan dan fungsi makrofag, didapat
dari sereal dan udang. Manganese yang mengandung aktivitas enzim didapat
dari teh pekat.
 Kegemukan
Obesitas atau kegemukan dapat menghambat penyembuhan luka, terutama
luka dengan tipe penyembuhan primer (dengan jahitan) karena lemak tidak
memiliki banyak pembuluh darah. Lemak yang berlebihan dapat
memengaruhi aliran darah ke sel.
 Gangguan sensasi dan pergerakan
Gangguan sensasi dapat memperburruk kondisi luka karena tidak ada rasa
sakit atau terganggu terhadap luka terseebut, begitu pulak gangguan
pergerakan dapat menghambat aliran darah dari dan ke perifer. Sering
sekali pemilik luka tidak menyadari bahwa lukanya membuuruk.
 Status psikologis
Stres, cemas, dan depresi menurunkan efisinsi kerrja sistem imun tubuh
sehingga penyembuhan luka terhambat.
 Terapi radiasi
Terapi radiasi tidak hanya merusak sel kanker, tetapi juga merusak sel-sel
di sekitarnya komplikasi yang sering muncul adalah penurunan asupan
nutrisi karena mual dan muntah dan kerusakan/efek lokal (kulit rentan,
kemerahan, dan panas) pada daerah sekitar luka.
 Obat
Obat-obatan yang menghambat penyembuhan luka adalah nonsteroidal
anti-inflammatory drug/NSAID (menghambat sintesis prostaglandin), obat
sitotoksik (merusak sel yang sehat), kortikosteroid (menekan produksi
 21

makrofag, kolagen, menghambat angiogenesis dan epitelisasi),

imunosupresan (menurunkan kinerja sel darah putih), dan
penisilin/penisilamin (menghambat kolagen untuk berikatan/resistensi
bakteri pada luka

I. Manajemen perawatan luka untuk luka Mixed arteri/vena :

1. Tujuan
Untuk mengelola anggota badan sesuai dengan etiologi
dominanPendidikan dan sumber daya klien
A. Untuk semua luka, bahaslah hal berikut dengan klien dan keluarga
1) Pendidikan kesehatan tentang penyakit dan proses penyembuhan
2) Bagaiamana penyakit kronis mempengaruhi proses penyembuhan dan
pentingnya mematuhi rencana perawatan
3) Langkah-langkah unutk mennjaga kulit tetap bersih dan lembab dan
menghindari semua trauma kimia dan mekanik bawah ekstremitas
4) Manfaat berhenti merokok dan dukungan untuk menemukan program
berhenti merokok jika klien bersedia
5) Teknik ganti luka jika klien atau keluarga melakukan pembalutan
6) Startegi untuk meningkatkan nutrisi, terutama meningkatkan asupan
proyein dan cairan dan penguaran berat badan jika tidak ditidak di
kontraindikasikan
7) Startegi untuk mengelola rasa sakit selama dan diantara perubahan
pakaian
8) Tanda-tanda komplikasi termasuk kerusakan luka, infeksi, dan
peningkatan rasa sakit dan kebutuhan untuk berhubungan dengan
kesehatan klien, perlunya tidak lanju dengan penyedai layanan
kesehatan secara berkala
B. Khusus untuk Ulkus Arteri ajarkan klien dan keluarga
1) Strategi utnuk mengendalikan diabetes, hipertensi dan hyperlipidemia
2) Pemeriksaan kulit dan kaki setiap hari dan kebutuhan untuk
menggunakan alas kaki yang pas dengan kaus kaki
 22

3) Menggunakan posisi netral atau tergatung unutk kaki dan duduk tanpa
menyilangkan kaki
4) Menghindari pakaian yang membatasi
5) Memberikan redistrubis tekanan untuk tumit,jari kaki,dan penonjolan
tulang lainnya sebagaimana diperlukan
6) Menghindari panas dan dingin ekstrim
7) Memiliki perawatan kuku dan kaki rutin yang diberikan oleh seorang
professional
C. Khusus untuk luka Vena, ajarkan klien dan keluarga tentang :
1) Manfaat terapi kompres dan peningkatan kaki setiap hari dan
kebutuhan untuk kompresi seumur hidup
2) Latihan pasif dan aktif untuk mempromosikan aktivasi pomps otot
betis.
3) Fleksi pergelangan kaki untuk meningkatkan fungsi sendi pergelangan
kaki atas
4) Perawatan dan penerapan stoking kompresi, termasuk kebutuhan untuk
mengganti stoking setiap 6 bulan jika dipakai
5) Kebutuhan untuk mengulang penilaian kaki dibagian bawah dan ABI
dengan pembelian stoking baru
6) Tanda-tanda infeksi,selulitis, DVT,dan kontraktur sendi
7) Menghindari produk yang mengandung allergen umum seperti krim
wangi dan lanolin
D. Untuk luka campuran
1) Pendidikan didasarkan pada etiologi dominan (lihat di atas ) dan
kebutuhan klien/ keluarga untuk informasi
E. Ajarkan klien atau keluarga tentang peren anggota interdispliner tim
perawatan luka
F. Berikan bahan tertulis apa pun yang akan mendukung atau memperkuat
pengajaran
Perencanaan lanjutan
 23

1. Perencanaan lanjutan, perencanaan ketika debit diantisisipasi, harus

dimulai selama pertemuan klien awal dan harus mendukung pemulangan
tepat waktu dan kemandirian yang optimal
2. Jika perawatan klien dialihkan lintas sector (perawatan akut,perawatan
komunitas atau perawatan di rumah ), pastikan bahwa lokasi penerima
diberikan rencana perawatan yang menguraikan strategi perawatan kklien
dan menajemen luka saat ini
Hasil klien / keluarga
1. Tujuan
a. Luka sembuh, jika penyembuhan adalah tujuan utama
b. Ulkus dipertahankan dan bebas infeksi jika penyembuhan tidak
tercapai
c. Klien menunjukan bahwa rasa sakit telah diatasi atau dikelola
d. Klien dan keluarga memahami peran mereka dalam mencegah
kerusakan jaringan lebih lanjut dan memasukan kegiatan
direkomendasikan dan intervensi yang untuk menobati faktor resiko
2. Tidak terduga
a. Ulkus tidak sembuh saat penyembuhan adalah tujuannya
b. Jika pemeliharaan adalah tujuannya, luka menunjukan tanda-tanda
infeksi dan atau membburuk
c. Kklien mengungkapkan kekhawatiran tentang nyeri yang tidak
terkelola dengan baik
d. Klien dan kerusakan jaringan lebih lanjut dan tidak memasukan
aktivitas dan intervensi yang direkomendasikan untuk mengobati
faktor risiko
Dokumentasi
1. Dokumentasi penilaian awal dan berkelanjutan sesuai pedoman
2. Dokumentasikan rencana perawatan, hasil klinis dan revisi rencana
perawatan, sebagaimana diperlukan sesuai pedoman
24
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian Ulkus Arterial
Riwayat Pasien

No Riwayat Keterangan

1 Faktor resiko Riwayat merokok dahulu dan sekarang, termasuk jenis

terjadinya rokok dan jumlahnya
insufisiensi Diabetes mellitus, meliputi: jenis, kejadian,
arterial penatalaksanaan DM dahulu dan sekarang

Riwayat hipertensi atau penatalaksanaan dengan obat –

obatan

Riwayat kadar kolesterol tinggi dan

penatalaksanaannya

Riwayat kadar homocysteine meningkat dan

penatalaksanaannya

Riwayat angina pectoris, infark miokard atau stroke

2 Nyeri Lokasi Nyeri

Karakteristik nyeri

Faktor – faktor yang meningkatkan nyeri

Faktor – faktor yang mengurangi nyeri

3 Riwayat ulkus Kejadian

Faktor – faktor yang mempercepat

Penatalaksanaan dahulu dan sekarang

Kemajuan atau kemunduran dalam penyembuhan

25
 26

Pemeriksaan fisik

No Tindakan Keterangan

1 Tentukan status Indikator umum adanya penyakit ulkus

perfusi pada tiap – ekstremitas bawah
tiap ekstremitas Penurunan temperature kulit
bawah
Terlambatnya pengisian kapiler >3 detik

Waktu pengisian vena memanjang >20 detik

Perubahan warna

Pucat saat kaki ditinggikan

Warna merah (dependent rubor)

Paresthesia

Auskultasi arteri femoralis dan popliteal

ekstremitas bawah adanya bunyi bruits dengan
menggunakan bagian bell stetoskop.

2 Tentukan ada atau Kaji intensitas nadi

tidaknya nasi pedalis Terbatasnya nadi atai tidak adanya nadi bisa
dengan mempalpasi merupakan kecurigaan adanya gangguan arterial
nadi dorsalis pedis ekstremitas bawah
dan nadi tibialis
posterior pada masing
– masing pergelangan
kaki

3 Kaji status Periksa adanya kehialngan sensasi perlindungan

neurosensoris pada kaki

Lakukan tes/ pemeriksaan dengan monofilament

Kaji ada/ tidak adanya sensasi vibrasi pada garpu

tala

26
 27

Periksa reflex tendon dengan reflex hammer

Pemeriksaan karakteristik luka/ ulkus

No Karakteristik Luka Hal – hal yang diperiksa

1 Nyeri Luka yang disebabkan karena gangguan arterial

ekstremitas bawah menimbulkan nyeri yang khas

2 Bentuk dan ukuran Panjang luka

luka Lebar luka

Dalam luka

Tunneling/ terowongan

Undermining (goa)

3 Dasar Luka Nekrotik

Slough

Granulasi

Epitelisasi

4 Tepi luka Tidak rata (rolled)

Berlubang

Lunak

Undermining

5 Kulit sekitar luka Eritema

Indurasi

Kehangat kulit sekitar luka meningkat

Edema setempat

Sensitivitas terhadap palpasi

Jaringan naik turun (fluctuant)

6 Eksudar Warna

Jumlah

27
 28

Bau

Konsistensi

7 Lokasi luka yang Antara jari – jari kaki atau pada ujung jari – jari
khas kaki

Pada bagian atas phalangeal

Pada maleolus samping

Area 0 area yang terkena trauma berulang – ulang

atau gesekan sepatu

Mid tuba (mengkilat)

8 Gambaran luka yang Gambaran luka berlubang

khas Dasar luka kering, pucat, nekrotik

Jaringan granulasi minimal atau tidak ada

Ukuran luka biasanya kecil dan bisa dalam

Gangrene (basah atau kering ), nekrosis umum

Tanda – tanda infeksi klinis

Edema terlokalisir

9 Komplikasi yang Selulitis

mungkin terjadi Gangrene

Osteomielitis

Inspeksi adanya perubahan-perubahan kulit yang iskemik

Purpura

Atropi kulit, jaringan subkutan dan otot subkutan

Kulit kering, tipis, mengkilat

Rambut rontok

Kuku – kuku distrofik

Pengkajian ulkus vena

28
 29

No Pengkajian Hal – hal yang dikaji lebih terperinci

1 Periksa kembali Factor resiko terjadinya ulkus vena ekstremitas

riwayat kesehatan bawah

Riwayat keluarga adanya penyakit ulkus vena

Vena varicose/ varises

Kehamilan (kembar/ berdekatan)

Thrombofilia

Antibody antikardiopilin

Phlebitis/ DVT

Trauma, bedah, fraktur pada kaki

Emboli pulmonal

Obesitas

Pola hidup dan pekerjaan

Peningkata usia

Riwayat luka

Gambaran luka

Terjadinya luka dan perjalanan luka

Lamanya luka

Tindakan sebelumnya

Riwayat therapy kompresi, toleransi,

efektivitas

Riwayat kekambuhan

2 Lakukan pemeriksaan Observasi kulit adanya

pada seluruh kaki dari Edema
lutut bawah sampai
Hemosiderosis
malleolus medialis
Dermatitis vena

29
 30

Pemucatan atrofi

Vena varises

Luka skar/ jaringan parut dari ulkus

sebelumnya

Lipodermatosklerosis

3 Tentukan karakteristik Lokas: malleolus, bagian tengan kaki di ata

adanya ulkus vena melleolus medialis

Tepi luka: tidak beraturan

Dasar luka: merah sehat, kuning lengket atau

slough, terdapat jaringan granulasi,
undermining atau tunneling sedikit terjadi

Jumlah eksudat

Kulit sekitar luka: maserasi, berkrusta, bersisik

4 Lakukan evaluasi Doppler USG

diagnostik

5 Kaji keadaan perfusi Waktu pengisian vena. Normal ≥ 20 detik

Ada atau tidaknya nadi

6 Kaji temperature kulit

7 Kaji adanya neuropati

sensori menggunakan
monofilament

8 Periksa adanya nyeri

9 Periksa hasil
pemeriksaan
laboratorium

10 Kaji dan pantau ulkus

vena pada setiap ganti

30
 31

balutan

11 Kaji factor – factor

yang menghalangi
keadaan penyembuhan

12 Kaji/ evaluasi
penyembuhan

13 Rujuk untuk evaluasi Selulitis

selanjutnya bila ada Thrombosis vena dalam
kondisi - kondisi
Varises berdarah

Nyeri yang tidak tertahankan

Luka yang tidak khas baik pada penampilan

maupun lokasinya

Dermatitis yang tidak berespon terhadap

thopycal therapy

Luka yang tidak berespon selama 2 – 4 minggu

dengan terapi yang tepat

Diagnosa yang sering muncul:

 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Intervensi: Perawatan Luka
Tindakan :
Observasi
- Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Teraupetik
- Lepaskan balutan dan pleter secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan kulit di sekitar luka dengan sabun dan air
- Bersihkan luka bagan dalam dengan menggunakan NaCI 0,9%
- Lakukan pembalutan pada luka, jika perlu

31
 32

- Oleskan selep, jika perlu

- Gunakan tempat tidur dan kaur khusus, jika perlu
- Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi terendah yang dapat
ditoleransi
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau seuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen itamin dan mineral C
Edukasi
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan menghindarai duduk dalam jangak waktu lama
- Ajarkan prosedur perawtan luka
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis, enzimatik, biologi, mekanis,
autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jka perlu
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis, drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balut dan plester seara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatn luka
- Ganti balutan sesuai jumla sksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari

32
 33

- Berikan suplemen Vitamin dan mineral (mis, Vitamin A,

autolitikVitaminC, Zin, asam amino), sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneousa), jika perlu
Edukaasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka seara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis, enzimatika, biologi, mekanis,
autolitik) jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika pelu
 Resiko perfusi Perifer tidak Efektif
Intervensi:
Perawatan sirkulasi
Tindakan
a. Periksa sirkulasi perifer ( mis, nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, anklebrachial index)
b. Indikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis, diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)
c. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas.
Teraupetik
a. Hindaripemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan
perfusi
b. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
c. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquit pada area cedera
d. Lakukan pencegahan infeksi
e. Lakukan perawatan kaki dan kuku
f. Lakukan hidrasi
Edukasi
a. Anjurkan berhenti merokok

33
 34

b. Anjurkan berolah raga rutin

c. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
d. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan
penurunan kolestrol, jika perlu
e. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
f. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
g. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. Melembabkan
kulit kering pada kaki)
h. Anjurkan program rehabilitasi vaskular
i. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan, omega 3)
j. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. Rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
 Nyeri kronis
Intervensi:Manajemen Nyeri
Tindakan:
Observasi:
- Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Indentifikasi skala nyeri
- Indentifikasi respons nyeri
- Indentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Indentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Indentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Indentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Teraupetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (TENS,
Hipnosis, akupresur, terapi musik. Biofeedback, terapi pijat,

34
 35

aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,

terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang mmperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
penaayan kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri searra mandiri
- Anjurkan menguanakan analgetik seara tepat
- Ajarkan teknik nonfarnakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kaloborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 Resiko infeksi
Obserasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan Cara mencuci

35
 36

36
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kejadian ulkus vena lebih umum terjadi, yaitu sekitar 70% sampai 90%
dari seluruh ulkus/luka kaki (WOCN Society,2005). Adanya ulkus vena dapat
mempengaruhi kehidupan seseorang karena dapat menyebabkan seseorang
tidak mampu bekerja, isolasi sosial, dan perlu sering berkunjung ke klinik
atau rumah sakit.Ulkus kaki (Leg Ulcers) adalah luka kronis yang terjadi pada
kaki dengan sirkulasi yang buruk dan katup vena tidak bekerja baik, sehingga
proses penyembuhan tidak berjalan selama empat minggu atau lebih. Ulkus
kaki dapat dibedakan menjadi 4 tipe yaitu venous ulcers, arteri ulcers, mixed
ulcers dan neuropati ulcers (Carville, 2007). Tipe ulkus venous paling banyak
terjadi sekitar 70 % dari pada ulkus mixed (15%), ulkus arteri (10%) dan
ulkus neuropati (5%) (Gottrup dan karismark, 2005; Agale, 2013).

Mix venous/arterial dikenal sebagai gabungan arteri dan luka vena. Meskipun
demikian, ada kesepakatan bahwa pasien yang menderita Mixed Arterial and
Venous Leg Ulcers (MAVLU) menggabungkan chronic occlusive disease
(CVI) dan peripheral arterial acclusive disease (PAOD). Ulkus campuraan
(mixed) adalah gabungan dari ulkus arteri dan venous.

B. Saran
Kami menyadari bahawa kami sebagai penulis makalah ini masih jauh dari
kata sempurna, kedepannya penulis akan lebih fokus dan detail dalam
menjelaskan tentang makalah diatas dengan sumber-sumber yang lebih
banyak yang tentunya dapat dipertanggungjawabkan. Untuk saran pada
pembaca bisa berisi kritik, atau saran terhadap penulisan juga atau untuk
menanggapi terhadap kesimpulan dari bahasan makalah yang telah dijelaskan.

36
 Daftar Pustaka
Agale. S. V. (2013). Chronic leg Ulcer: Epidiology, Aetiopthogenesis, and
Management Ulcer, volume 2013, 1-9

Anik Maryunani, S.Kep, Ns, ETN/WOCN. (2013). Perawatan Luka (Modern

Wound Care) Terlengkap dan Terkini. Penerbit Media

Suriadi, S.Kep. (2004). Cetakan I, Perawatan Luka. CV. Sagung Seto

37