CEDERA VASKULAR

Sumber : Rutherford R.B. Vascular Surgery, 6th Ed. University of Colorado School
of Medicine. Elsevier. 2015.

Trauma pada pembuluh darah menyebabkan ancaman pada kelangsungan

hidup bagian tubuh yang diperdarahinya. Trauma vaskular memerlukan diagnosis
dan tindakan penanganan yang cepat untuk menghindari akibat fatal berupa
amputasi. Trauma vaskular dapat melibatkan pembuluh darah arteri dan vena.
Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak terkontrol dengan cepat akan
mengarah kepada kematian pasien, atau bila terjadi iskemia akan berakibat
kehilangan tungkai, stroke, nekrosis, dan kegagalan organ multipel. Trauma
vaskular dapat disebabkan oleh luka tajam, luka tumpul, maupun luka iatrogenik.
Trauma vaskular sering terdapat bersamaan dengan trauma organ lain seperti
syaraf, otot, dan jaringan lunak lainnya atau bersamaan dengan fraktur atau
dislokasi pada ekstremitas. Bentuk trauma vaskular biasanya tangensial atau
transeksi komplit. Perdarahan akan menjadi lebih berat pada lesi arteri yang
inkomplit, sedangkan pada pembuluh yang putus seluruhnya akan terjadi retraksi
dan konstriksi pembuluh darah sehingga dapat mengurangi atau menahan
perdarahan.
Epidemiologi
Sekitar 2,6 juta orang dirawat di rumah sakit setiap tahun di Amerika
Serikat akibat dari cedera yang tidak disengaja. Sebagian besar pasien berusia
antara 25-44 tahun dan 20% antara 15-24 tahun. Laki-laki muda adalah kelompok
risiko tertinggi, karena kecenderungan mereka untuk terlibat dalam kegiatan risiko
tinggi. Menurut data kontrol Pusat Nasional Cedera dan Pencegahan, 56,6% dari
semua kematian terkait trauma pada tahun 1997 terjadi pada kelompok usia 15 -49
tahun, terutama pada populasi laki-laki. Secara keseluruhan, risiko kematian
setelah cedera untuk populasi laki-laki adalah tujuh kali lebih tinggi daripada
populasi perempuan.
Penyebab utama cedera adalah kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh,
senjata api, terpotong/tertusuk alat, dan luka bakar. Kematian setelah cedera
terutama disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor (32%), luka tembak
(22%), dan jatuh (9%). Tiga penyebab utama kematian trauma untuk orang usia
kurang dari 35 tahun adalah sama pada semua kelompok: kecelakaan kendaraan
bermotor, pembunuhan, dan bunuh diri. Konsumsi alkohol dan penggunaan obat
lain, seperti marijuana dan kokain, juga telah terlibat dalam peningkatan kematian
terkait trauma.
Cedera vaskular perifer menyumbang 80% dari semua kasus trauma
vaskular. Sebagian besar cedera melibatkan ekstremitas bawah. Sebagian besar
pasien adalah laki-laki muda. Sebagian besar cedera disebabkan oleh senjata
berkecepatan tinggi (70%-80%), diikuti oleh luka tusukan (10% -15%) dan
trauma tumpul (5%-10%).
Biomekanika Cedera
Secara klasik, mekanisme cedera dibagi menjadi jenis penetrasi atau
tumpul. Memahami biomekanika cedera spesifik penting dalam memandu
evaluasi awal, karena riwayat alami cedera arteri terkait dengan jenis cedera,
lokasi, konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme cedera. Pada trauma tembus,
mekanisme cedera menghancurkan dan memisahkan jaringan di sepanjang jalur
objek penetrasi. Dalam trauma tumpul, cedera jaringan dihasilkan oleh kompresi
lokal atau deselerasi cepat.
Keparahan cedera berbanding lurus dengan jumlah energi kinetik (KE)
yang ditransfer ke jaringan, yang merupakan fungsi dari massa (M) dan kecepatan
(V): KE = M x V2/2.
Ini berlaku untuk kedua mekanisme tumpul dan tembus. Perubahan
kecepatan mengubah transfer energi kinetik lebih signifikan daripada perubahan
massa. Ini sangat penting ketika mengevaluasi luka tembak kecepatan tinggi dan
rendah serta potensi cedera yang sesuai.
Konsep penting lainnya dalam memahami biomekanika cedera vaskular
adalah kavitasi. Kavitasi adalah fenomena yang terjadi ketika jaringan bergerak
menjauh dari titik trauma yang disebabkan oleh bergeraknya tubuh, menjauh dari
objek trauma. Setelah terjadi trauma tumpul akan terbentuk kavitas jaringan
sementara yang disebabkan oleh deselerasi atau akselerasi yang cepat. Tekanan
tersebut menyebabkan deformitas, robek, dan kegagalan jaringan atau fraktur.
Pada trauma tembus, kavitasi sementara disebabkan oleh transfer energi kinetik
dari proyektil ke jaringan yang berdekatan, yang diikuti oleh pembentukan rongga
permanen yang disebabkan oleh perpindahan jaringan.
Cedera Arteri
Manifestasi klinis dari cedera arteri terjadi pada salah satu dari empat
tahapan, yaitu perdarahan eksternal, iskemia, hematoma pulsatil, atau perdarahan
internal disertai dengan tanda-tanda syok.
Sebagian besar cedera vaskular menembus di dada diidentifikasi
intraoperatif setelah chest tube dilakukan untuk mengobati hemothoraks.
Tergantung pada jumlah kehilangan darah, tanda-tanda syok, yang mengarah ke
eksplorasi dan identifikasi operasi. Pada trauma tumpul, sebagian besar cedera
arteri di dada tertembus oleh struktur mediastinum.
Gambaran klinis pada trauma abdomen tergantung pada adanya
tamponade retroperitoneal. Pasien dengan retroperitoneum utuh mungkin
hipotensi atau hemodinamik stabil dan kemungkinan besar untuk bertahan hidup.
Ketika tamponade retroperitoneal hilang, tanda-tanda syok dan hipovolemia akut
tampak. Biasanya cedera ini diidentifikasi selama eksplorasi bedah untuk cedera
perut tembus. Cedera tumpul pada pembuluh darah abdomen utama jarang terjadi.
Cedera besar pada pembuluh darah besar di mesenterium (mis., arteri mesenterika
superior) biasanya menyebabkan hemoperitoneum dan syok yang signifikan.
Pada ekstremitas, perdarahan eksternal adalah bentuk manifestasi yang
jarang, dan ini sebagian besar terkait dengan luka tembak kecepatan tinggi dan
akibatnya kehilangan tamponade jaringan. Informasi sebelum ke rumah sakit sakit
tentang tanda-tanda vital serta jumlah dan karakteristik kehilangan darah di
tempat kejadian (misalnya, pulsatil, darah merah cerah) sangat membantu selama
fase resusitasi. Kebanyakan pasien mengalami hipotensi, meskipun pendarahan
eksternal dapat berlanjut selama resusitasi cairan karena perluasan kompartemen
intravaskular dan peningkatan berikutnya dalam tekanan darah arteri. Bentuk
paling umum dari cedera arteri ekstremitas adalah iskemia akut. Ini terjadi paling
sering setelah luka tikam, luka tembak kecepatan rendah, dan trauma tumpul yang
berhubungan dengan patah tulang dan dislokasi. Secara klasik, tanda dan gejala
cedera arteri dibagi menjadi kategori hard sign dan soft sign.
Hard sign termasuk tidak adanya pulsasi distal, perdarahan arteri eksternal
aktif, tanda-tanda iskemia, hematoma pulsatil, dan bruit. Tanda-tanda klinis
iskemia adalah nyeri istirahat, paresthesia, kelumpuhan, pucat, dan poikilotermia,
terkait dengan penurunan atau pulsasi distal . Soft sign termasuk pulsasi distal
yang berkurang, cedera di dekat pembuluh darah besar, defisit neurologis, dan
hipotensi atau syok. Pemeriksaan fisik yang terperinci dan lengkap, termasuk
pemeriksaan, palpasi, dan auskultasi, biasanya cukup untuk mengidentifikasi
tanda-tanda akut iskemia. Secara ringkas, perbedaan hard sign dan soft Sign dapat
dilihat pada tabel 1.

Hard Sign Soft Sign

Hilangnya pulsasi distal Berkurangnya pulsasi distal
Perdarahan pulsatif yang aktif Riwayat perdarahan sedang
Tanda-tanda iskemia Trauma pada daerah dekat pembuluh
darah utama
Thrill arteri dengan palpasi manual Defisit neurologis
Bruit pada daerah cedera dan Hematoma sekitar lesi yang tidak
sekitarnya meluas
Hematoma yang meluas
Tabel 1. Perbedaan cedera Hard Sign dan Soft Sign
Setiap pasien dengan mekanisme cedera yang signifikan dengan soft sign
harus menjalani evaluasi obyektif dari sirkulasi distal. Cara paling praktis untuk
melakukannya di area resusitasi trauma adalah mendapatkan ankle-brachial index
(ABI). Secara singkat, tekanan dopler sistolik distal ekstremitas diukur dan dibagi
oleh tekanan sistolik brakialis dari ekstremitas yang tidak terluka. ABI < 1.0
merupakan indikasi cedera arteri dan harus segera dilakuakn pemeriksaan
diagnostik lebih lanjut. ABI juga penting untuk memantau status sirkulasi distal
dari waktu ke waktu pada pasien dengan cedera yang mengancam jiwa di area
tubuh lain yang memerlukan intervensi operasi (kraniotomi, torakotomi, atau
laparotomi) atau pada pasien yang terlalu tidak stabil untuk menjalani eksplorasi
sistem arteri.
Jenis Cidera
Manifestasi klinis tergantung pada jenis cedera arteri. Cedera yang
paling umum adalah laserasi parsial dan transeksi lengkap. Secara umum,
transeksi lengkap menyebabkan retraksi dan trombosis ujung proksimal dan
distal pembuluh darah, dengan iskemia berikutnya. Sebaliknya, laserasi
parsial menyebabkan perdarahan persisten atau pembentukan
pseudoaneurisma. Laserasi parsial serta kontusio dapat disertai dengan
lipatan intima. Flap intimal dapat berkembang menjadi trombosis. Kontusio
arteri kecil dengan flap intima terbatas tidak dapat menyebabkan kompromi
hemodinamik distal dan mungkin tidak terdiagnosis. Ini kadang-kadang
diklasifikasikan sebagai cedera arteri “okultisme” atau “minimal” bila
dilihat pada angiografi. Meskipun cedera ini membawa risiko kecil
trombosis, beberapa penelitian telah mendokumentasikan penyembuhan
spontan. Cedera arteri dan vena bersamaan dapat menyebabkan
pembentukan fistula arteriovenosa dan laserasi parsial dapat menyebabkan
pembentukan pseudoaneurisma. Korelasi antara tipe cedera dan manifestari
klinis yang mungkin ditunjukkan pada tabel 2.

Jenis Cedera Manifestasi Klinis

Laserasi Parsial Penurunan pulsasi, hematoma, perdarahan
Transeksi Hilangnya pulsasi distal, iskemia
Kontusio Trombosis
Pseudoaneurisma Bruit, penurunan pulsasi
Fistula AV Bruit, penurunan pulsasi
Kompresi Eksternal Penurunan pulsasi, pulsasi normal ketika bagian
fraktur dikembalikan pada posisi anatomis
Tabel 2. Jenis Cedera dan Manifestasi Klinis
Angiografi tetap merupakan "standar emas" dalam diagnosis cedera arteri
ekstremitas. Penilaian yang memadai tentang tingkat cedera, sirkulasi distal, dan
perencanaan bedah adalah beberapa keuntungan dari modalitas diagnostik ini.
Pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik atau mereka yang memerlukan
prosedur bedah di bagian tubuh lain, angiografi dapat dilakukan di ruang operasi.
Angiografi juga berguna untuk menentukan patensi perbaikan. Keakuratan
angiografi bervariasi dari 92%-98%. Namun, sebagian besar kesalahan melibatkan
interpretasi positif palsu daripada cedera yang tidak terjawab. Angiografi juga
sangat dapat diandalkan dalam menunjukkan cedera yang tidak terduga secara
klinis (cedera arteri okultisme).
Indikasi klasik untuk angiografi termasuk cedera tumpul yang signifikan
pada ekstremitas yang terkait dengan dislokasi fraktur dan tanda-tanda sugestif
iskemia atau ABI < 1,0, beberapa luka tembus ke ekstremitas, atau defisit
neurologis. Sampai saat ini, pasien dengan luka tembus ekstremitas di dekat
pembuluh darah besar direncanakan menjalani angiografi.
Penatalaksanaan
Pada dasarnya, semakin cepat tindakan semakin baik hasilnya. Bila ada
perdarahan yang banyak dan atau memancar yang akan membahayakan jiwa,
tentunya pertolongan pertama adalah menghentikan perdarahan sedangkan
tindakan definitif dilakukan setelah perdarahan berhenti. Perdarahan diatasi
dengan penekanan di atas daerah perdarahan. Pemasangan torniket tidak boleh
dilakukan karena dapat merusak sistem kolateral yang ikut terbendung. Golden
period pada lesi vaskular adalah 6-12 jam. Tanda-tanda iskemia yang jelas terlihat
umumnya pada kulit, tetapi sebenarnya otot dan saraf lebih tidak tahan terhadap
adanya iskemia.
Penatalaksanaan Non Operatif
Penatalaksanaan cedera arteri minimal dan asimptomatik masih
kontroversial. Beberapa ahli bedah bersikeras bahwa semua cedera arteri yang
terdeteksi harus diperbaiki, sedangkan yang lain mengusulkan tindakan non
operatif bila terdapat kriteria klinis dan radiologis seperti low-velocity injury,
disrupsi dinding arteri yang minimal (< 5mm) pada kelainan intima dan
pseudoaneurisma, tidak ada perdarahan aktif, dan sirkulasi distal masih utuh.
Pendekatan ini dapat dilakukan pada arteri yang memiliki kolateral dan terutama
pada orang muda. Bila pendekatan non operatif yang digunakan, disarankan untuk
melakukan pencitraan vaskular untuk memantau penyembuhan atau stabilisasi.
Penatalaksanaan Endovaskular
Embolisasi transkateter dengan coil atau balon dapat digunakan untuk
terapi beberapa cedera arteri seperti fistula arteriovenosa aliran rendah, khususnya
pada lokasi anatomis yang jauh. Coil berguna untuk mengoklusi perdarahan dan
fistula arteriovenosa. Pendekatan endovaskular lainnya pada cedera ekstremitas
adalah dengan penggunaan teknologi stent-graft. Dengan kombinasi alat fiksasi
seperti stent dan graft, perbaikan endoluminal pada false aneurysm atau fistula
arteriovenosa besar dapat dimungkinkan.
Penatalaksanaan Operasi
Penatalaksanaan operasi pada cedera arteri perifer memerlukan persiapan
seluruh ekstremitas yang cedera. Sebagai tambahan, ekstremitas atas atau bawah
kontralateral yang sehat harus ikut disertakan untuk mengantisipasi apabila
diperlukan autograft vena. Pada umumnya, insisi dilakukan secara longitudinal
langsung pada pembuluh darah yang cedera dan diekstensi ke arah proksimal atau
distal sesuai dengan kebutuhan. Kontrol arteri proksimal dan distal dilakukan
sebelum eksposur pada cedera. Arteri proksimal dikontrol dengan benang kasar
yang melingkari arteri (seperti jerat) atau bila perlu dengan menggunakan klem
vaskular. Hal ini juga dilakukan pada arteri distal. Terkadang diperlukan pintasan
sementara pada arteri yang terputus (thromboresistent plastic tube) untuk
mencegah iskemia selama operasi. Debridemen, fasiotomi, fiksasi fraktur,
neurorhaphy, reparasi vena dapat dilakukan kemudian tanpa harus terburu-buru.
Pemakaian heparin secara sistemik pada kasus trauma memang berbahaya, namun
pemberian heparin dosis kecil yang diberikan langsung terutama ke bagian distal
dapat mencegah terbentuknya trombus. Cara rekonstruksi arteri tergantung dari
luas dan mekanisme trauma. Reparasi cedera pembuluh darah dapat dilakukan
dengan lateral suture patch angioplasty, end-toend anastomosis, interposition
graft, dan bypass graft. Extra-anatomic bypass graft berguna pada pasien dengan
cedera jaringan lunak ekstensif atau sepsis. Graft diperlukan untuk mencegah
terjadinya penyempitan atau tegangan pada anastomosis pembuluh darah apabila
kehilangan arteri lebih dari 1.5 cm.. Pada umumnya graft vena autogen lebih
disenangi untuk mengatasi persoalan vaskular. Autograft vena pertama kali
dilakukan untuk memperbaiki cedera arteri pada masa perang Korea.
Perkembangan bahan prostetik (ePTFE) memungkinkan penggunaan rutin bahan
prostetik sebagai pengganti autograft. Pengalaman membuktikan bahwa ePTFE
lebih tahan terhadap infeksi daripada bahan prostetik lainnya dan memiliki tingkat
patensi yang lebih tinggi ketika digunakan pada posisi di atas lutut.
Pada trauma vaskular yang disertai dengan kerusakan vena, dapat
dilakukan rekonstruksi tersendiri atau bersamaan dengan kerusakan sistem arteri.
Sebaiknya dilakukan penyambungan vena lebih dahulu setelah mengeluarkan
thrombus yang terjadi terutama pada vena utama, sedangkan vena yang kecil
dapat diikat saja. Hal ini dapat menolong untuk mengurangi edema pasca bedah
dan menekan angka amputasi pada penderita trauma vaskular dengan kerusakan
jaringan lunak dan tulang yang hebat serta membantu memperbaiki aliran arteri.
Bila terjadi edema yang mengganggu di daerah ekstremitas, maka sebaiknya
dipertimbangkan untuk dilakukan fasiotomi. Dengan fasiotomi ini diharapkan
terjadinya perbaikan sirkulasi pada kapiler dan otot yang rusak kerena iskemia
akibat oklusi total (ruptur arteri dan trombus). Apabila tidak dilakukan fasiotomi,
iskemia dapat menimbulkan gangren. Pada oklusi parsial (robekan intima), bila
sirkulasi kolateral tidak adekuat maka perfusi yang tidak sempurna dan iskemia
otot menyebabkan meningginya tekanan kompartemen.
Pada trauma vaskular yang disertai adanya fraktur tulang, dianjurkan
batasan waktu 12 jam setelah trauma. Bila lebih dari 12 jam dilakukan perbaikan
arteri terlebih dahulu. Untuk menangani fraktur ini terlebih dahulu dilakukan
fiksasi eksterna, terutama pada fraktur ekstremitas bawah karena pada ekstremitas
bawah biasanya disertai kerusakan jaringan lunak. Faktor terpenting yang
menentukan prognosis dari terapi pada trauma ekstremitas pada waktu dirawat
adalah adanya trauma rusak remuk, perbaikan vaskular yang terhambat dan
fraktur tibia yang segmental. Pada trauma rusak remuk biasanya terjadi kerusakan
jaringan yang berat yang dengan cepat mengalami nekrosis dan penderita akan
kehilangan tungkai walaupun pembuluh darahnya berfungsi dengan baik.
Sedangkan fraktur tibia sebelah proksimal dan perbaikan pembuluh darah dapat
dengan cepat ditangani, maka hasilnya akan jauh lebih memuaskan. Trauma
tumpul memiliki hubungan yang dengan tingginya kegagalan graft (35%), dan
kegagalan graft menyebabkan harus dilakukannya amputasi. Faktor resiko
independen yang menyebabkan harus dilakukannya amputasi setelah perbaikan
arteri adalah oklusi bypass graft, cedera kombinasi di atas dan di bawah lutut, dan
transeksi arteri.
Tujuan akhir dari rekonstruksi pada trauma vaskular adalah untuk
menurunkan angka amputasi. Untuk mencegah hal ini yang dapat kita lakukan
adalah: a. Secepat mungkin mengenal dan memberikan perawatan b. Arterigrafi
preoperatif dan intraoperatif dipertimbangkan sebaik mungkin c. Mengerjakan
trombektomi ke bagian proksimal dan distal d. Pemakaian heparin yang
sepantasnya e. Mengutamakan vena autogen sebagai graft.
Komplikasi
 Komplikasi trauma vaskular dapat terjadi segera setelah dilakukan
perbaikan lesi pembuluh darah, atau lama setelah trauma berlalu tanpa tindakan
yang adekuat. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain thrombosis, infeksi,
stenosis, fistula arteri-vena, dan aneurisma palsu. Trombosis, infeksi, dan stenosis
merupakan komplikasi yang dapat terjadi segera pasca operasi, sedangkan fistula
arteri-vena dan aneurisma palsu merupakan komplikasi lama. Rekomstruksi
pembuluh darah harus ditangani secara sungguh-sungguh dan teliti sekali karena
bila terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh atau penatalaksanaan pasca
bedah yang kurang terarah, akan berakibat fatal bagi kelangsungan hidup
ekstremitas berupa amputasi, atau terjadi emboli paru.
Kesimpulan
1. Trauma vaskular lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan.
2. Trauma vaskular berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu tipe trauma,
lokasi trauma, konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme trauma.
3. Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar, iskemia,
hematoma pulsatil, atau perdarahan dalam yang disertai tanda-tanda syok.
4. Trauma vaskular memerlukan diagnosis dan tindakan penanganan yang cepat
untuk menghindarkan akibat fatal berupa amputasi. Trauma pada pembuluh
darah juga menyebabkan ancaman pada kelangsungan hidup bagian tubuh
yang diperdarahinya