TINJAUAN PUSTAKA

TUMOR PAYUDARA
Nama Kelompok : Indah Harirotul Janah Syandri Agus Rizki Sintia Meita S Rizki Dwi Sukardi

Pembimbing : dr. H. Amir Lubis Sp.B

Embriologi
Pada minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus, payudara dan milk lines telah nyata pada embrio. Duktus dan lobus terbentuk dari pertumbuhan kedalam ektoderm dari permukaan puting. Pada masa awal kehidupan janin, milk lines terbentang sepanjang axilla sampai pubis namun pada akhir trimester pertama milk lines menjadi atrofi kecuali pada bagian dada yang akan berkembang menjadi puting susu.

Anatomi payudara

Struktur dasar payudara

Tersusun dari kelenjar susu, jaringan ikat, dan jaringan lemak. Terletak dalam lapisan fascia pectoral superficial. Setiap kelenjar mammae terdiri dari kira-kira 15-20 lobulus, setiap lobulus memiliki duktus laktiferous yang terbuka pada areola. Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda sampai lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong mammae, disebut sebagai Ligamentum Coopers. Terbagi dalam 4 kuadran, garis vertikal dan horizontal yang menyeberangi puting : kuadran dalam atas (UIQ), kuadran dalam bawah (LIQ), kuadran luar atas (UOQ), dan kuadran luar bawah (LOQ).2

a.axillary

a.mammary interna

a.thoracic lateral

a.intercostal posterior

Mammae diperdarahi oleh a.mamary interna (a.thoracic interna) dan a.thoracic lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a.axillary yang masing-masing masuk ke mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae.3

A : m. pectoralis mayor B : axillary lymph nodes : levels I (low axilla) C : axillary lymph nodes: levels II (mid axilla) D : axillary lymph nodes: levels III (apical axillary) E : supraclavicular lymph nodes F : internal mammary lymph nodes

Fisiologi payudara
Pertumbuhan dan fungsi payudara dipengaruhi oleh beragam rangsangan hormon yaitu estrogen, progesteron, prolaktin, oxytosin, hormon tiroid, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk perkembangan dan fungsi payudara. Prolaktin adalah hormon utama yang merangsang laktogenesis pada akhir kehamilan dan periode post partum. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptorreseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae. Gonadotropins, Luteinizing Hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH) mengatur pelepasan estrogen dan progesteron dari ovarium.1

ILC

Invasive epithelial kanker Malignant Non invasive epithelial kanker

Fibroadenoma Fibrocystic disease Mastitis

IDC Pagets disease Inflammatory carcinoma

LCIS DCIS

Tumor mammae

Benign

Cystosarcoma Phyllodes
Intraductal papilloma Gynecomastia

Tumor jinak
Fibroadenoma Definisi : stroma jaringan ikat yang mengelilingi saluran berepitel dan membentuk tumor jinak yang halus, putih, dan berbatas tegas. Faktor resiko : lebih banyak ditemukan pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih. Insiden : biasanya terjadi pada remaja muda sampai akhir usia 30th. Dipengaruhi estrogen. Tanda dan gejala : halus, sirkuler, masa mobile. Diagnosis : FNA.2 Penatalaksanaan : bila masa > 3cm dilakukan ekstirpasi.

Fibrocystic disease

Faktor resiko : Biasanya didiagnosis pada usia 20 40 tahun. Tanda dan gejala : Breast swelling/ payudara bengkak (sering ditemukan bilateral), tenderness, dan atau nyeri. Pemeriksaan fisik : Ukuran dapat berubah yaitu menjelang menstruasi terasa lebih besar dan penuh serta rasa sakit bertambah, bila setelah menstruasi maka sakit hilang/berkurang dan tumorpun mengecil (etiologi hormonal). Beberapa bentuk kelainan fibrokistik mengandung risiko untuk berkembang menjadi karsinoma payudara, tetapi umumnya tidak. Tumor jenis fibrokistik umumnya tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal dan dapat pula kistik. Penatalaksanaan :
Konservatif management : - NSAIDs

- OCPs (Oral Contraceptive Pills) - Danazol atau - Tamoxifen

Mammary Duct Ectasia (Mastitis sel plasma)

Definisi : inflamasi dan pelebaran pada duktus laktiferous. Nyeri pada payudara disertai benjolan dibawah puting atau areola dengan atau tanpa discharge puting. Dapat teraba benjolan dibawah areola, bisa disertai keluarnya discharge pada puting. Diagnosis : berdasarkan pemeriksaan,eksisi biopsi dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis kanker payudara. Penatalaksanaan : eksisi pada saluran yang terkena.

Cystosarcoma Phyllodes
Tumor yang mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang tumbuh dengan cepat. Sebagian besar jinak. Pasien datang biasanya dengan fibroadenoma yang sudah bertahun-tahun (> 30 tahun). Karakteristik : tidak dapat dibedakan dari fibroadenoma menggunakan ultrasound atau mammogram. Keduanya dapat dibedakan berdasarkan gambaran histologinya ( tumor phylloides memiliki aktivitas mitotic lebih banyak). Lebih banyak jinak dan memiliki prognosis yang baik. Pemeriksaan fisik : massa besar (5 - 40 cm), dapat digerakkan (mobile). Diagnosis : diagnosis pasti memerlukan biopsi. Penatalaksanaan :
- Tumor kecil : eksisi luas lokal setidaknya 1 cm dari tepi tumor. - Tumor besar : simple mastektomi.2

Intraductal papilloma Proliferasi lokal yang jinak dari sel epitel duktus. Keluar discharge darah pada puting. Diagnosis : evaluasi patologi spesimen. Penatalaksanaan : pengangkatan ductus yang tekena.2

Gynecomastia Definisi : perkembangan jaringan payudara pada laki-laki seperti payudara perempuan. Dapat bersifat fisiologis ataupun patologis. Kurang lebih 2 cm pengambilan jaringan payudara subareolar diperlukan utuk menegakkan diagnosis. Penatalaksanaan : atasi penyebab utama jika penyebabnya sudah diketahui, jika bersifat fisiologi dilakukan bedah eksisi (subareolar mastektomi).2

Tumor malignant

LCIS

DCIS (solid)

DCIS (comedo)

DCIS (cribriform)

Non Invasive Karsinoma Mammae

Invasive Karsinoma Mammae

Invasive Ductal Carcinoma

Invasive Lobular Carcinoma

Mucinous Carcinoma

Tubular Carcinoma

Medullary Carcinoma

Etiologi ca mammae
Mutasi gen Hormonal Terpapar radiasi Diet

Alkohol

Faktor risiko ca.mammae

Menarkhe dini. Nullipara. Menopause lama (>55 tahun). Ras kulit putih. Usia tua (>40 tahun). Riwayat kanker mammae di keluarga terutama ibu, anak perempuan dan saudara perempuan. Predisposisi genetik. Pemberian estrogen postmenopause. Terpapar radiasi. Hyperplasia duktus atau lobulus yang atipical.

Cara penyebaran
Melalui jalur lifatik, dan secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.4

Diagnosis Ca Mammae
Anamnesis - Status haid (menarke cepat, menopause lama) - Rw perkawinan (tidak menikah, tidak punya anak) - Rw menyusui (tidak menyusui) - Rw penyakit payudara (FAM, pagget disease, dll) - Rw kanker di keluarga (+) - Rw partus (pertama kali umur > 30 tahun) - RPS (timbul massa di payudara, nyeri +/-, tumbuh cepat, keluar cairan (+/-) Pemeriksaan Fisik - Simetris/tidak - Massa (lokasi, bentuk, ukuran, konsistensi, mobilitas, permukaan, nyeri tekan +/-, batas) - Peau dorange - Dimpling - Nodul satelit - Tanda inflamasi - Keluar cairan - Pembesaran kel.limfe regional - Retraksi puting Pemeriksaan Penunjang - FNA (ditemukan sel kanker) - Mamografi ( massa solid, penebalan jaringan dan mikrokalsifikasi) - Duktografi (massa irregular, multiple filling defect) - USG (massa dengan dinding irreguler, batas halus) - MRI (terlihat adanya masa kanker) - Tumor marker (CEA & CA 15-3)

Stadium Ca Mammae
Tumor Primer (T)
Tx Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d Tumor primer tidak dinilai Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting tanpa tumor Tumor 2 cm Tumor 0.1 cm, 0.5 cm Tumor >0.5 cm, 1 cm Tumor >1 cm, 2 cm Tumor >2 cm, 5 cm Tumor >5 cm Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis) Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit Gabungan T4a dan T4b Karsinoma inflamatory

Pembuluh Limfe/Node (N) NX N0 N1 N2 regional kelenjar limfe tidak dapat dinilai. tidak ada metastasis kelenjar limfe. metastasis bergerak ke ipsilateral kel.limfe aksila. metastasis menetap pada ipsilateral kel.limfe aksila, atau pada studi imaging ipsilateral kel.int.mamary secara klinis tidak ditemukan metastasis kel.limfe aksila. metastasis ipsilateral kel.limfe aksila tetap satu sama lain atau terhadap struktur lain. metastasis ipsilateral kel.int.mamary hanya pada studi imaging, dan secara klinis tidak ditemukan metastasis kel.limfe aksila. metastasis pada ipsilateral kel.limfe infraklavikular, dengan atau tanpa melibatkan kel.limfe aksila, atau dalam studi imaging kel.limfe mamary int. Dan secara klinis ditemukan metastasis kel.limfe aksila; atau metastasis ipsilateral kel.limfe supraklavikular dengan atau tanpa melibatkan kel.limfe mamary.int. Metastasis ipsilateral kel.infraklavikular. Metastasis ipsilateral kel.limfe int.mamary dan kel.limfe aksila. Metastasis ipsilateral kel.limfe supraklavikular. Tidak terdapat metastasi jauh Terdapat metastasis jauh

N2a N2b N3

N3a
N3b M (Metastasis) N3c M0 M1

STAGE 0 I IIA

TNM Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0

Angka harapan hidup 5 tahun (%)

92 87 78

IIB IIIA

T2, N1, M0 T3, N0, M0 T0, N2, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0

68 51

T3, N1, M0
T3, N2, M0

IIIB

T4, N0, M0
T4, N1, M0 T4, N2, M0

42

IV

Semua T, Semua N, M1

13

SADARI PF oleh dokter

Screening & Pemeriksaan Dini Ca Mammae

Mammografi

Terapi Ca Mammae
Terapi Bedah
1. Sentinel Lymphe Node Dissection 2. Breast Conservation Therapy (BCT)
Radical mastectomy : reseksi dari semua jaringan payudara, node axilla dan m.pectoralis mayor & minor. Simple mastectomy : reseksi semua jaringan payudara Lumpectomy dan axillary node dissection : reseksi massa tanpa jaringan normal dan dilakukan axillary node disection, kosmetika lebih baik

Terapi Non Bedah

1. Therapi radiasi 2. Kemoterapi 3. Terapi Hormonal

3. Rekonstruksi Payudara dan Dinding Dada

DAFTAR PUSTAKA
Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartzs Principles of Surgery Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill. United State of America. 2003. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical Oncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2000. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of America. 2008.

1. 2.

3.
4.

5. 6.

7.