ASKEP UAP, ALI & DVT

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERFUSI

JARINGAN DI RUANGAN CENDANA DI RUMAH SAKIT BUDI
KEMULIAAN BATAM

Disusun Oleh :
Anna Molina Manurung
122314087

Preseptor Klinik Pendidikan Preseptor Klinik RS

Linda Widiastuti, S.Kep ,Ns M.Kep R.Mardiyah Delima ,S.Kep,Ns

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
ASKEP UAP, ALI & DVT

I. KONSEP DASAR DVT (DEEP VEIN THROMBUS)

1. Pengertian
Deep vein thrombosis (DVT) adalah suatu kondisi dimana terbentuk
bekuan darah dalam vena sekunder akibat inflamasi / trauma dinding vena
atau karena obstruksi vena sebagian, yang mengakibatkan penyumbatan
parsial atau total sehingga aliran darah terganggu (Doenges, 2000).
Deep vein thrombosis (DVT) merupakan pembentukan bekuan darah pada
lumen vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding
pembuluh darah dan jaringan perivena (Wakefield, 2008).
2. Anatomi dan fisiologi
a. Anatomi
Vena merupakan pembuluh darah yang dilewati sirkulasi darah
kembali menuju jantung sehingga disebut juga pembuluh darah balik.
Dibandingkan dengan arteri, dinding vena lebih tipis dan mudah
melebar. Sama seperti arteri, vena memiliki 3 lapis dinding yaitu
tunika intima, tunika media dan tunika adventitia. Pada arteri lapisan
yang tebal adalah tunika media sedangkan lapisan tebal pada vena
adalah tunika adventitia , yang juga dikenal sebagai externa tunika.
Ini adalah lapisan terluar dari pembuluh darah, yang menyediakan
stabilitas struktural mirip lapisan tunika media di arteri.Sementara
darah bergerak melalui arteri oleh aktivitas tunika media, pada vena
menggunakan mekanisme yang berbeda yang disebut “pompa otot
rangka”.Dalam pompa otot rangka, darah bergerak secara pasif
melalui pembuluh darah oleh kontraksi otot rangka seluruh tubuh,
yang memaksa darah untuk bergerak ke atas menuju jantung bukan
penyatuan dalam tubuh extremeties rendah (tangan dan kaki).Kurang
lebih 70% volume darah berada dalam sirkuit vena dengan tekanan
yang relatif rendah.Kapasitas dan volume sirkuit vena ini merupakan
faktor penentu penting dari curah jantung karena volume darah yang
diejeksi oleh jantung tergantung pada alir balik vena (Syaifudin,
2015).
ASKEP UAP, ALI & DVT

Trombosit atau platelet merupakan bagian dari bagian

sel darah yang sangat penting dalam proses pembekuan darah.

Normalnya pembekuan darah dan lisis darah tergantung pada

ke utuhan pembuluh darah, adekuatnya jumlah fungsional

trombrosit(Syaifudin, 2015). Trombosit sebenarnya fragmen

dari sel-sel pada sumsum tulang, yang disebut

megakariosit.Dirangsang oleh hormon thrombopoietin,

trombosit pecah pada megakariosit dan memasuki aliran

darah, di mana mereka beredar selama sekitar 10 hari sebelum

berakhir masa pendek mereka di limpa. Dalam tubuh yang

sehat, thrombopoietin akan membantu untuk mempertahankan

jumlah trombosit pada tingkat normal, yang sekitar 4,2-

6.100.000 sel-sel kecil di 200/1000 dari satu sendok teh (1UL)

darah (Syaifudin, 2015)

Kebanyakan trombosit dikenal dengan kemampuan darah

untuk menggumpal ketika seseorang mendapat luka atau

memar.Secara khusus, trombosit memberikan hormon yang

diperlukan dan protein untuk koagulasi.Kolagen dilepaskan ketika

lapisan pembuluh darah rusak. Trombosit mengenali kolagen dan

mulai bekerja pada koagulasi darah dengan membentuk semacam

penyumbat, sehingga kerusakan lebih lanjut untuk pembuluh darah

dapat dicegah (Syaifudin, 2015)

ASKEP UAP, ALI & DVT

b. Fisologi
 Fungsi utama trombosit
Pembekuan sumbatan mekanik selama respon hemostatis normal
terhadap cedera vascular. Tanpa trombosit, dapat terjadi
kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi
trombosit berupa adehesi, sekresi, ageregasi dan fusi serta aktivitas
prokoagulannya sangat penting untuk fugsinya (Syaifudin, 2015)
 Proses pembekuan darah
Koagulasi darah atau pembekuan darah adalah transformasi darah
dari cairan menjadi gel padat. Pembentukan suatu pembekuan
(clot) pada sumbat trombosit memperkuat dan menunjang sum-
bat, memperkuat tambalan yang menutupi lubang dipembuluh
darah. Selain itu, sering dengan memadatnya darah di sekitar
defek pembuluh, darah tidak lagi mengalir. Koagulasi merupakan
mekanisme hemostatic tubuh yang paling kuat dan hal ini
diperlukan untuk menghentikan pendarahan (Syaifudin, 2015)

3. Klasifikasi
Klasifikasi umum DVT terbagi menjadi
1. Venous thromboembolism (VTE), yang terjadi pada pembuluh balik
2. Arterial thrombosis, yang terjadi pada pembuluh nadi
4. Etiologi
Terdapat 3 faktor yang dianggap penting dalam pembentukan bekuan
darah, hal ini dihubungkan dengan :
a. Imobilitas (statis aliran darah)
Statis vena terjadi bila aliran darah melambat, seperti pada gagal
jantung dan syock ; ketika vena berdilatasi, sebagai akibat terapi obat,
dan bila kontraksi otot skeletal berkurang, seperti pada istirahat lama,
paralysis ekstremitas. Tirah baring terbukti memperlambat aliran darah
tungkai sebesar 50%.
b. Abnormalitas dinding pembuluh darah
ASKEP UAP, ALI & DVT

Kerusakan lapisan intima pembuluh darah menciptakan tempat

pembentukan bekuan darah. Trauma langsung pada pembuluh darah,
seperti pada fraktur atau dislokasi, penyakit vena dan iritasi bahan
kimia terhadap vena, baik akibat obat atau larutan intra vena, semuanya
dapat merusak vena.
c. Hypercoagulability (pembekuan darah lebih cepat)
Kenaikan koagubilitas terjadi paling sering pada pasien dengan
penghentian obat anti koagulan secara mendadak. Kontrasepsi oral dan
sejumlah besar diskrasia dapat menyebabkan hiperkoagulabilitas.
5. Manifestasi klinis
Manifestasi Klinik
a. Vena dalam : obstruksi vena dalam tungkai menyebakan oedema dan
pembengkakan ekstremitas karena aliran darah tersumbat. Tungkai
yang terkena biasanya terasa lebih hangat dan vena superfisialnya lebih
menojol. Nyeri tekan biasanya terjadi kemudian adalah sebagai akibat
dari inflamasi dinding vena dan dapat dideteksi dengan palpasi lembut
pada tungkai. Tanda homan (nyeri pada betis ketika kaki
didorsoflesikan secara mendadak) tidak spesifik untuk trombosis vena
dalam karena bisa ditimbulkan oleh berbagai kondisi nyeri pada betis.
Pada beberapa kasus emboli paru merupakan tanda pertama trombosis
vena dalam.
b. Vena superficial : trombosis vena superficial mengakibatkan nyeri atau
nyeri tekan, kemerahan dan hangat pada daerah yang terkena. Resiko
terjadinya fragmentasi thrombus menjadi emboli pada vena superficial
sangat jarang karena thrombus dapat larut secara spontan. Jadi kondisi
ini dapat ditangani di rumah dengan tirah baring, peninggian tungkai,
analgesik dan obat anti radang.
ASKEP UAP, ALI & DVT

6. Patofisiologi

Intoleransi aktivitas

DVT adalah peradangan pada dinding vena dan biasanya disertai

pembentukan bekuan darah. Ketika pertama kali terjadi bekuan pada vena
akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka
proses ini dinamakan flebotrombosis. Trombosis vena dapat terjadi pada
semua vena, namun yang paling sering terjadi adalah pada vena
ekstremitas . Gangguan ini dapat menyerang baik vena superficial
maupun vena dalam ungkai. Pada vena superficial, vena safena adalah
yang paling sering terkena. Pada vena dalam tungkai, yang paling sering
terkena adalah vena iliofemoral, popliteal dan betis.
ASKEP UAP, ALI & DVT

7. Komplikasi
a. Pulmonary embolism adalah komplikasi utama dari deep vein
thrombosis. Hal ini dapat ditandai dengan nyeri dada dan sesak napas
sehingga dapat mengancam nyawa. Lebih dari 90% dari pulmonary
emboli timbulya dari kaki.
b. Post-thrombotic syndrome dapat terjadi setelah deep vein thrombosis.
Kaki yang terpengaruh dapat menjadi bengkak dan nyeri secara kronis
dengan perubahan-perubahan warna kulit dan pembentukan borok-
borok (ulcer) disekitar kaki dan pergelangan kaki.
8. Penatalaksanaan Medis
a. Penataksanaan Bedah. Pembedahan trombosis vena dalam (DVT)
diperlukan bila : ada kontraindikasi terapi antikoagulan atau
trombolitik, ada bahaya emboli paru yang jelas dan aliran darah vena
sangat terganggu yang dapat mengakibatkan kerusakan permanen
pada ekstremitas. Trombektomi (pengangkatan trombosis) merupakan
penanganan pilihan bila diperlukan pembedahan. Filter vena kava
harus dipasang pada saat dilakukan trombektomi, untuk menangkap
emboli besar dan mencegah emboli paru.
b. Penatalaksanaan Keperawatan. Tirah baring, peninggian ekstremitas
yang terkena, stoking elastik dan analgesik untuk mengurangi nyeri
adalah tambahan terapi DVT. Biasanya diperlukan tirah baring 5 – 7
hari setelah terjadi DVT. Waktu ini kurang lebih sama dengan waktu
yang diperlukan thrombus untuk melekat pada dinding vena, sehingga
menghindari terjadinya emboli. Ketika pasien mulai berjalan, harus
dipakai stoking elastik. Berjalan-jalan akan lebih baik daripada berdiri
atau duduk lama-lama. Latihan ditempat tidur, seperti dorsofleksi kaki
melawan papan kaki, juga dianjurkan. Kompres hangat dan lembab
pada ekstremitas yang terkena dapat mengurangi ketidaknyamanan
sehubungan dengan DVT. Analgesik ringan untuk mengontrol nyeri,
sesuai resep akan menambah rasa nyaman.
ASKEP UAP, ALI & DVT

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi (venography)
b. Non invasive ultrasound (USG Doppler)
c. D-dimer adalah tes darah yang mungkin digunakan sebagai tes
penyaringan (screening) untuk menentukan apakah ada bekuan darah.
Pemeriksaan ini bersifat sensitif tapi tidak spesifik, sehingga tidak dapat
dipakai sebagai tes tunggal untuk diagnosis DVT

Gambar 1. Alogaritma diagnosis DVT (Hirsh, 2002)

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DVT
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan utama
Gejala pada DVT yang paling dapat dipercaya adalah bengkak dan
edema dari ekstremitas yang bersangkutan. Ini disebabkan oleh
peningkatan volume intravaskuler akibat bendungan darah vena. Nyeri
adalah gejala yang paling umum ; biasanya dilukiskan sebagai sakit
atau berdenyut dan bias berat. Berjalan dapat memperparah nyeri. Nyeri
tekan pada ekstremitas yang terserang.
c. Riwayat kesehatan dahulu
ASKEP UAP, ALI & DVT

Tanyakan kepada pasien mengenai adanya riwayat varises,

hiperkoagulasi, penyakit neoplasma, penyakit kardiovaskuler,
pembedahan mayor yang baru saja dilakukan atau cedera, obesitas,
trauma ortopedik, tirah baring yang lama, paralysis, dehidrasi mungkin
terjadi (hiperkoagulasi).
d. Pemeriksaan fisik fokus (ekstremitas bawah)
1) Keadaan umum :
sedang sampai dengan payah. Kesadaran : composmentis sampai
dengan apatis.
2) Tanda-tanda vital : tachicardi, penurunan nadi perifer pada
ekstremitas yang sakit, suhu pada ekstremitas yang sakit ; dingin.
3) Ekstremitas bawah :
Nyeri karena aktifitas / berdiri lama, lemah / kelemahan pada kaki
yang sakit, varises dan atau pengerasan, gelembung / ikatan vena
(thrombus), warna kulit / suhu pada ekstremitas yang sakit ; pucat,
dingin, oedema, kemerahan, hangat sepanjang vena.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
aliran darah / statis vena (obstruksi vena sebagian / penuh ), ditandai
dengan : oedema jaringan, penurunan nadi perifer, pengisian kapiler,
pucat, eritema
b. Nyeri berhubungan dengan penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi
jaringan dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan atau
inflamasi, ditandai dengan ; pasien mengatakan nyeri, hati-hati pada
kaki yang sakit, gelisah dan perilaku distraksi.
c. Kecemasan berhubungan dengan proses penyakit

3. Rencana Keperawatan
Tujuan dan
No. Diagnosa Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Gangguan Tujuan: 1. Kaji nadi perifer, kaji 1. Mengetahui
perfusi Menunjukkan CRT pantau tanda- tingkat perfusi
jaringan perfusi jaringan tanda sianosis 2. Relaksasi
perifer 2. Anjurkan napas dalam dapat
ASKEP UAP, ALI & DVT

berhubungan yang adekuat melalui abdomen. menurunkan

dengan Kriteria Hasil: 3. Pertahankan oksigen rasa nyeri
penurunan  Perfusi aliran rendah 3. Mempertahan
aliran darah / 4. Kolaborasi dengan kan oksigen
jaringan
statis vena dokter untuk yang masuk
(obstruksi adekuat pemberian trombolitik ke tubuh
vena sebagian  CRT dalam atau tindakat 4. Dilakukan
/ penuh ) rentang yang trombolektomi untung
normal 5. Posisikan ekstremitas mengurangi
 Tidak ada yg terkena lebih tinggi atau
tanda-tada dari posisi jantung menghilangka
sianosis n trombus
untung
mengurangi
gejala
5. Vena
merupakan
pembuluh
balik

2 . Nyeri Tujuan: 1. Kaji nyeri dan catat 1. Mengetahui

berhubungan Menunjukkan respon pasien (QRST) skala nyeri
dengan tingkat nyeri 2. Pantau TD dan nadi yang
penurunan sedang perifer dirasakan
sirkulasi arteri Kriteria Hasil: 3. Anjurkan teknik 2. Observasi
dan  Nyeri relaksasi tarik nafas Keadaan
oksigenasi berkurang dalam umum
jaringan  Kegelisahan 4. Beri posisi ekstremitas 3. Relaksasi
dengan dan yang sakit lebih tinggi dapat
produksi / ketegangan dari jantung menurunkan
akumulasi otot tidak 5. Kolaborasi dalam rasa nyeri
asam laktat ada pemberian analgetik 4. Vena
pada jaringan  Tekanan merupakan
atau inflamasi darah dan pembuluh
nadi normal balik
5. Mengurangi
nyeri

3. Kerusakan Tujuan: Perawatan kulit Observasi

Kulit tampak Observasi - Untuk
integritas kulit
normal 1. Identifikasi penyebab mengetahui
b/d Kriteria Hasil : gangguan integritas penyebab
1. Integritas kulit gangguan
Eksternal:
kulit pasien Teraupetik kulit
Hipertemia, bida di - Ubah posisi tiap 2 Teraupetik
pertahankan jam - Untuk
kelembapan ,
2. Tidak ada - Laukan pemijatan mengetahui
factor luka , lesi pada area tonjolan posisi tiap 2
ASKEP UAP, ALI & DVT

mekanik. pada kulit - Bersihkan perinneal jam jika

3. Perfusi dengan air hangat tirah baring
Immobilitas,
jaringan baik - Gunakan produk - Untuk
radiasi, usia 4. Menunjukka berbahan petrolium mengetahui
pemahaman 1. pemijatan
dalam proses 2. pada daerah
Internal :
perbaikan 3. yang benjol
perubahan
kulit - Agar pasien
status
5. Mampu mengetahui
metabolic,
melindungi produk
tonjolan
diri berbahan
tulang , deficit
6. Menunjukka ringan dan
imunologi ,
n proses hipoalergik
perubahan
penyembuha atau
sensasi.
n luka sensitive
Perubahan
Edukasi
nutrisi,
- Agar pasien
perubahan
menggunak
cairan ,
an
perubahan
pelembab
sirkulasi
- Agar pasien
minum air
Data
cukup
Objektif:
- Asupan
sayu dan
Gangguan
buah baik
pada bagian
tunuh ,
kerusakan
lapisan kulit
dan
permukaan
kulit.

4 Intolerasi Setelah Manajemen Energi Observasi

dilakukan Observasi - Untuk
aktivitas
asuhan - Identifikasi gangguan mengetahui
keperawatan fungsi tubuh yang gangguan
3x24 jam mengakibatkann fungsi
Maka kelelahan tubuh
diharapkan - Monitor kelelahan - Untuk
toleransi fisik mengetahui
aktivitas - Monitor pola tidur tingakt
meningkat - Monitor lokasi dan kelelahan
Dengan Kriteria tidaknyamanan fisik
Hasil selama melakukan - Untuk
- Frekuensi aktivitas mengetahui
ASKEP UAP, ALI & DVT

nadi Teraupetik pola tidur

meningkat - Sediakan lingkungan - Untuk
- Saturasi yang nyaman dan mengetahui
oksigen rendah stimulus lokasi dan
meningkat - Lakukan latihan gerak tempat
- Kemudaha rentang pasif dan tidak
n dalam aktif nyaman
beraktifitas - Berikan aktivitas Terauoetik
sehari hari distraksi - Memberika
- Jarak - Fasilitasi duduk disisi n rasa
berjalan tempat tidur jika tidak nyaman
meningkat bias berjalan pada pasien
- Kekuatan Edukasi - Untuk
tubuh - Anjurkan tirah baring meningkatk
bagian - Anjurkan melakukan an dan
bawah aktivitas melatih
meningkat - Anjurkan massa otot
- Keluhan menghubungi perawat dan gerak
lelah jika tanda dan gejala ekstramitas
menurun kelelahan -

4. Implementasi Keperawatan
Menurut Marilynn E. Doengoes (2002) disebutkan bahwa
implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan, dimana
rencana keperawatan dilaksanakan; melaksanakan intervensi atau aktivitas
yang telah ditentukan.

5. Evaluasi
Menurut Marilynn E. Doengoes (2002),evaluasi merupakan tahap
akhir dari proses keperawatan, proses yang kontinue yang penting untuk
menjamin kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan, yang
dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan keefektifan
rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien.
Tujuan dari evaluasi adalah menilai keberhasilan dari tindakan
perawatan, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan dan
ASKEP UAP, ALI & DVT

mencegah masalah-masalah yang mungkin timbul lagi. Menurut Nursalam

(2001), ada dua evaluasi yang ditemukan yaitu:
a) Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan secara terus menerus
untuk menilai hasil dari tindakan yang telah dilakukan.
b) Evaluasi sumatif adalah evaluasi akhir dari keseluruhan tindakan yang
dilakukan dan disesuaikan dengan kriteria waktu yang telah ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Marry. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan

Kardiovaskuler. Jakarta: EGC

Doenges,Marilynn E.2002.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC

ASKEP UAP, ALI & DVT

Smith,Tom.2007.Hati-Hati dengan Nyeri Dada(Angina).Jakarta:Archan

Corwin, Elizabeth. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

http://agunxatjah.blogspot.com/2012/03/anatomi-dan-fisiologi-jantung.html

http://patrianefdarwis.blogspot.com/2013/10/iskemia-tungkai-akut-acute-limb-
ischemia.html
http://bjggdar4rhbg.blogspot.com/2013/10/askep-dvt.html