KARTU STATUS PENDERITA MALARIA

DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :
Nama :
Umur :
Nama orang tua :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Pernahkah pasien menderita menderita penyakit malaria sebelumnya ?

a. Belum pernah b. Pernah 1 – 2 kali c. Pernah 3 kali / lebih
2. Apakah sebelum sakit, 2 minggu yang lalu pernah berkunjung ketempat / kota lain ?
a. Ya, sebutkan kota ………..…………….. Prop ……………………….
b.Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga / tetangga yang menderita penyakit yang serupa ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah selokan umum disekitar rumah aliran airnya lancar ?
a. Ya, adakah ditemukan jentik ditempat tersebut ? …………..………….
b Tidak
5. Apakah banyak pepohonan / semak – semak yang rimbun / rindang disekitar rumah ?
a. Ya b. Tidak
6. apakah ventilasi dirumah tidak dipasangi kasa ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah penderita dan keluarganya, bila tidur menggunakan kelambu ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah penderita / keluarganya melakukan penyemprotan / memasang obat nyamuk,
menggunakan repellent didalam rumah sebelum tidur malam ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah disekitar rumah ada genangan air limbah / air comberan ( < 2 km ) ?
a. Ya, adakah ditemukan jentik ditempat tersebut ? …………..………….
b.Tidak
10. Apakah dilingkungan rumah pasien dilakukan pengaliran / penimbunan genangan –
genangan air ?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ada kubangan air / lagun disekitar rumah pada jarak < 2 km ?
a. Ya, adakah ditemukan jentik ditempat tersebut ? …………..………….
b Tidak
12. Apakah kandang sapi / kerbau terpisah dengan rumah penderita ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah penderita mempunyai kebiasaan / aktivitas utama begadang diluar rumah pada
malam hari ?
a. Ya b. Tidak
14. Bila ya, apakah menggunakan repellent untuk menghindari gigitan nyamuk ?
a. Ya b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB :

IV. SARAN :

V. RENCANA TINDAK LANJUT :