I. DATA UMUM
Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Nama orang tua : …………………………………………………………………….
Alamat RT / RW / RK : …………………………………………………………………….
Kelurahan / desa : …………………………………………………………………….
III.DUGAAN PENYEBAB