DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KULIT DI PUSKESMAS

SINGAPARNA TAHUN 2020

Sumber : Permenkes no 13 Tahun 2015
N DAFTAR PERTANYAAN PASIEN
O
1 Tanggal konseling
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
1. Petani
2. Buruh
3. Wiraswasta
4. TNI/POLRI
5. PNS
6. Ibu Rumah Tangga
5 Pendidikan
1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. PG
6 Kepala keluarga (KK)
Alamat/ RT/RW/RK
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
10 Sumber Air Bersih yang digunakan:
1. Ledeng (PAM), mata air terlindung
2. SGL/SPT
3. Sumur Gali
4. Sungai
5. Empang
6. Air hujan (PAH)
7. Lain-lain sebutkan
11 Apakah sumber yang ada mencukupi
kebutuhan
1. Cukup
2. Kurang
12 Dimana Bapak/Ibu/Saudara mandi sehari-
hari?
1. Kamar mandi sendiri
2. MCK (Mandi Cuci Kakus), kamar
mandi umum
3. Empang
4. Sungai
5. Sumur
6. Lain-lain sebutkan
13 Berapa jarak sumber air dengan sumber
pencemaran (air limbah)
1. Lebih dari 10 meter.
 2. Kurang dari 10 meter.
14 Berapa jarak sumber air dengan
pembuangan sampan
1. Lebih dari 10 meter
2. Kurang dari 10 meter
15 Apakah pasien mandi pakai sabun ?
1. Ya
2. Tidak
3. Kadang-kadang
16 Bagaimana pola penggunaan handuk
( handuk mandi digunakan sendiri )
1. Ya
2. Tidak
3. Kadang-kadang
17 Apakah sabun yang digunakan untuk
mandi digunakan
1. Bersama-sama
2. Masing-masing orang satu sabun
18 Apakah pasien berkuku pendek dan
bersih ?
1. Ya
2. Tidak
19 Apakah pasien sebagai karyawan pabrik
yang selalu kontak dengan bahan bahan
kimia ?
1. Ya
2. Tidak
20 Penyebab

21 Saran
DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN DI PUSKESMAS
SINGAPARNA TAHUN 2020
Sumber : Permenkes no 13 Tahun 2015
N DAFTAR PERTANYAAN PASIEN
O
1 Tanggal konseling
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
1. Petani
2. Buruh
3. Wiraswasta
4. TNI/POLRI
5. PNS
6. Ibu Rumah Tangga
5 Pendidikan
1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. PG
6 Kepala keluarga (KK)
Alamat/ RT/RW/RK
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
10 Apakah kuku penderita bersih ?
1. Ya
2. Tidak 2. Tempat tinggal penderita:
a. Daerah perkebunan b. Daerah
pertambangan c. Daerah
peternakan d. Daerah perumahan
e. Daerah pasar f. Dan lain-lain,
sebutkan ……………………. 3.
Dimana anggota keluarga berak? a.
Kakus/WC sendiri b. Kakus/WC
umum c. Sungai d. Kebun e.
Empang 4. Jika penderita
kecacingan anak sekolah, bahan
lantai sekolah berupa a. Tanah b.
Keramik, plester, tegel, papan
11 Tempat tinggal penderita:
1. Daerah perkebunan
2. Daerah pertambangan
3. Daerah peternakan
4. Daerah perumahan
5. Daerah pasar
6. Dan lain-lain, sebutkan
12 Apakah bahan lantai dirumah berupa ?
1. Tanah
2. Keramik, plester, tegel, papan
13 Apakah anggota keluarga biasa melakukan
cuci tangan sebelum makan?
1. Ya
2. Tidak
14 Apakah anggota keluarga biasa melakukan
cuci tangan sesudah berak?
1. Ya
2. Tidak
15 Apakah anggota keluarga menggunakan
alas kaki?
1. Ya
2. Tidak
16 Apakah suka makan makanan
mentah/lalapan?
1. Ya
2. Tidak
20 Penyebab

21 Saran
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DIARE DI PUSKESMAS
SINGAPARNA TAHUN 2020
Sumber : Permenkes no 13 Tahun 2015
N DAFTAR PERTANYAAN PASIEN
O
1 Tanggal konseling
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
7. Petani
8. Buruh
9. Wiraswasta
10. TNI/POLRI
11. PNS
12. Ibu Rumah Tangga
5 Pendidikan
7. Tidak sekolah
8. Tidak tamat SD
9. Tamat SD
10. Tamat SMP
11. Tamat SMA
12. PG
6 Kepala keluarga (KK)
Alamat/ RT/RW/RK
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
10 Sejak kapan sakit ?
11 Sebelum sakit diare makan/minum apa ?
12 Sumber air bersih berasal dari mana ?
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan
13 Bila menggunakan SGL/SPT apakah
jaraknya dengan jamban keluarga lebih
dari 10 meter? a. Ya
b. Tidak
14 Bila menggunakan mata air apakah mata
air tersebut terlindung ?
a. Ya
b. Tidak
15 Apakah air minum yang dipergunakan
sehari-hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
16 Apakah air yang sudah dimasakdisimpan
dalam wadah yang tertutup?
a. Ya
 b. Tidak
17 Apakah wadah tersebut dalam keadaan
bersih ?
a. Ya
b. Tidak
18 Apakah di rumah memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
19 Bila memiliki jamban apakah jamban
tersebut memenuhi syarat (mempunyai
tempat penampungan kotoran seperti
septik tang?
a. Ya
b. Tidak
20 Dimanakah anggota keluarga biasanya
berak? a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
21 Bagaimana kebiasaan membuang tinja
bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC
(bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak
kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
22 Jika pasien adalah bayi yang masih
menyusu, ditanyakan tentang susu yang
diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( ) tidak ( ) jika
tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ),
tidak ( ... ), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan
cara penyajiannya?
d. Lain-lain jawaban sebutkan
23 Apakah anggota keluarga biasa melakukan
cuci tangan dengan sabun sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak
20 Penyebab

21 Saran
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT DBD DI PUSKESMAS
SINGAPARNA TAHUN 2020
Sumber : Permenkes no 13 Tahun 2015
N DAFTAR PERTANYAAN PASIEN
O
1 Tanggal konseling
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
13. Petani
14. Buruh
15. Wiraswasta
16. TNI/POLRI
17. PNS
18. Ibu Rumah Tangga
5 Pendidikan
13. Tidak sekolah
14. Tidak tamat SD
15. Tamat SD
16. Tamat SMP
17. Tamat SMA
18. PG
6 Kepala keluarga (KK)
Alamat/ RT/RW/RK
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
10 Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah
menderita panyakit DBD?
a.Ya, pernah
b. Belum pernah
11 Apakah Ibu/Bpk/Sdr seminggu yang lalu
sebelum sakit pernah berkunjung ke
tempat/kota lain ?
a.Ya, sebutkan ………, Kabupaten/Kota
…………., Prop……. b. Tidak
12 Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada
anggota keluarga/tetangga atau teman
sekolah (bagi anak sekolah) menderita
sakit yang sama ?
a.Ya
b. Tidak
13 Apakah Ibu/Bpk/Sdr tidur antara pukul
09.00-10.00 dan 16.00-17.00 ?
a.Ya
b. Tidak
14 Apakah sebelum tidur disemprot dahulu
atau menggunakan pelindung diri (obat
anti nyamuk b akar/coil, obat anti nyamuk
 elektrik, obat anti nyamuk oles) atau
memakai kelambu?
a.Ya
b. Tidak
15 Apakah di sekitar rumah banyak
ditemukan barang -barang bekas seperti
kaleng, ban, botol plastik bekas, lubang
pohon, dan lain-lain yang dapat
menampung air hujan ?
a.Ya
b. Tidak
16 Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr
dengan rumah tetangga berdekatan (kurang
dari 1 meter) atau lingkungan perumahan
padat/rapat?
a.Ya
b. Tidak
17 Apakah pagar rumah Ibu/Bpk/Sdr terbuat
dari potongan bambu atau beton yang
dapat menampung air hujan (pagar
berlubang) ?
a.Ya
b.Tidak
18 Apakah cahaya matahari dapat masuk ke
dalam rumah ?
a.Ya
b. Tidak
19 Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr
dipasang "kasa" ?
a.Ya
b. Tidak
20 Apakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai
kebiasaan menggantungkan pakaian di
dalam rumah? a.Ya
b. Tidak
21 Adakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai tempat
penampungan air bersih seperti tempayan,
gentong, drum atau sejenisnya?
a.Ya
b. Tidak
22 Apakah tempat penampungan air bersih
seperti tempayan, gentong, drum atau
sejenisnya tersebut diberi tutup?
a.Ya
b. Tidak
23 Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin seminggu
sekali menguras bak mandi, bak WC, dan
tempat penampungan air lainnya?
a.Ya
b. Tidak
24 Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman
 dalam pot air ?
a.Ya
b. Tidak
25 Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung
dalam sangkar di dalam maupun di luar
rumah ?
a.Ya
b. Tidak
26 Apakah tempat-tempat penampungan air
yang jarang dikuras diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh
jentik atau membuat nyamuk mandul)?
a. Ya
b. Tidak
27 Apakah di rumah ada talang air yang tidak
mengalir dan letaknya terlindung dari sinar
matahari (misalnya terlindung pohon
rindang)? a.Ya
b. Tidak
20 Penyebab

21 Saran
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT ISPA DI PUSKESMAS
SINGAPARNA TAHUN 2020
Sumber : Permenkes no 13 Tahun 2015
N DAFTAR PERTANYAAN PASIEN
O
1 Tanggal konseling
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
19. Petani
20. Buruh
21. Wiraswasta
22. TNI/POLRI
23. PNS
24. Ibu Rumah Tangga
5 Pendidikan
19. Tidak sekolah
20. Tidak tamat SD
21. Tamat SD
22. Tamat SMP
23. Tamat SMA
24. PG
6 Kepala keluarga (KK)
Alamat/ RT/RW/RK
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
10 Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan
benafas?
a. Ya
b. Tidak
11 Telah berapa lama menderita batuk-batuk
seperti ini
12 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam
keluarga?
13 Apakah pada siang hari di dalam rumah
dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Sedang (antara terang dan gelap).
c. Tidak
14 Apakah di rumah terdapat atap tembus
cahaya (kaca, fiber atau plastik tembus
cahaya, dan lainnya) yang memungkinkan
sinar matahari masuk ke dalam rumah?
a. Ya
b. Sedang
c. Tidak
15 Apakah di rumah terdapat pintu atau
jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber,
plastik, dan lainnya)?
a. Ya
 b. Tidak ada
16 Apakah penderita berada di dalam rumah
dalam keadaan panas (sumuk/gerah)
terutama pada siang hari?
a. Ya
b. Tidak
17 Apakah rumah penderita terdapat lubang
hawa atau lubang angin?
a. Ya
b. Tidak ada
18 Luas rumah?
a. Kurang 8m2/orang.
b. 8 m2/orang
c. Lebih 8m/orang
19 Bahan bakar apa yang digunakan untuk
memasak?
a. Gas b. Minyak tanah c. Arang d. Kayu
bakar
20 Apakah di dapur terdapat cerobong asap
atau lubang tempat keluar asap?
a. Ya
b. Tidak
21 Apakah penderita tidur setempat tidur atau
sekamar dengan orang lain (istri/suami,
anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
22 Jika batuk kemanakan ludah/riak batuk
dibuang?
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban.
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon).
23 Apakah setiap kali batuk penderita
menutup mulut?
a. Ya b. Tidak
24 Apakah setiap kali batuk penderita
menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
25 Apakah anggota keluarga Bering memasak
sambil momong anak?
a. Ya
b. Tidak
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT TB PARU DI PUSKESMAS
SINGAPARNA TAHUN 2020
Sumber : Permenkes no 13 Tahun 2015
N DAFTAR PERTANYAAN PASIEN
O
1 Tanggal konseling
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
25. Petani
26. Buruh
27. Wiraswasta
28. TNI/POLRI
29. PNS
30. Ibu Rumah Tangga
5 Pendidikan
25. Tidak sekolah
26. Tidak tamat SD
27. Tamat SD
28. Tamat SMP
29. Tamat SMA
30. PG
6 Kepala keluarga (KK)
Alamat/ RT/RW/RK
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
10 Telah berapa lama menderita batuk-batuk?
11 Berapa orang yang sakit seperti ini dalam
keluarga?
12 Apakah ada anak balita?
a. Ya
b. Tidak
13 Apakah pads siang hari di dalam rumah
dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Tidak
14 Apakah rumah penderita terdapat lubang
haws atau lubang angin, agar sirkulasi
udara di dalam rumah lancar?
a. Ya
b. Tidak
15 Apakah kamar tidak memiliki
ventilasi/lubang angin?
a. Ya
b. Tidak
16 Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
a. Ya
b. Tidak
18 Apakah saudara tidur sekamar atau
sekamar dengan orang lain (istri/suami,
 anak, dan lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
19 Jika batuk, dibuang di tempat khusus
ludah/riak (paidon, kamar mandi, atau WC/
Jamban)
a. Ya
b. Tidak
20 Apakah setiap kali batuk penderita
menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
21 Apakah pengguna alat makan saudara
dipisahkan dengan anggota keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
20 Penyebab

21 Saran
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT PENDERITA KERACUNAN
MAKANAN DI PUSKESMAS SINGAPARNA TAHUN 2020
Sumber : Permenkes no 13 Tahun 2015
N DAFTAR PERTANYAAN PASIEN
O
1 Tanggal konseling
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
31. Petani
32. Buruh
33. Wiraswasta
34. TNI/POLRI
35. PNS
36. Ibu Rumah Tangga
5 Pendidikan
31. Tidak sekolah
32. Tidak tamat SD
33. Tamat SD
34. Tamat SMP
35. Tamat SMA
36. PG
6 Kepala keluarga (KK)
Alamat/ RT/RW/RK
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
10 Kapan mulai sakit?
a. < 6 jam yang lalu
b. > 6 jam yang lalu
11 Jenis makanan yang dimakan sebelum
sakit
a. Makanan berprotein tinggi, sebutkan
b. Makanan dengan santan, sebutkan
c. Makanan pedas, sebutkan
d. Makanan mentah, sebutkan
e. Lain-lain, sebutkan ……
12 Bagaimana keadaan makanan yang
menyebabkan sakit?
a. Baik
b. Berbau
c. Berlendir
13 Makanan yang dimakan sebelum sakit?
a. Pesta
b. Beli/jajan, sebutkan TPM-nya
c. Makanan dimasak di rumah
d. Dll. Sebutkan
14 Apakah makanan yang dimakan dimasak
kurang dari 4 jam?
a. < 4 jam
b. > 4 jam
15 Bila makanan yang masih ada lebih dari 4
jam, dipanaskan atau tidak?
a. Ya
b. Tidak
16 Dari mana asal bahan makanan?
a. Dari pasar, sebutkan
b. Dari tetangga
c. Dari toko, sebutkan
18 Dimana tempat mengolah makanannya?
a. Dapur
b. Halaman rumah
c. Lain-lain, sebutkan
19 Peralatan yang digunakan untuk memasak?
Sebutkan
20 Keadaan penjamah ?
a. Sehat
b. Ada penyakit,
21 Apakah ada anggota keluarga tetangga
yang sakit seperti yang saudara derita
karena makan makanan yang sama?
a. Ada
b. Tidak ada
20 Penyebab

21 Saran
 DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT CHIKUNGUNYA DI
PUSKESMAS SINGAPARNA TAHUN 2020
Sumber : Permenkes no 13 Tahun 2015
N DAFTAR PERTANYAAN PASIEN
O
1 Tanggal konseling
2 Nama
3 Umur
4 Pekerjaan
37. Petani
38. Buruh
39. Wiraswasta
40. TNI/POLRI
41. PNS
42. Ibu Rumah Tangga
5 Pendidikan
37. Tidak sekolah
38. Tidak tamat SD
39. Tamat SD
40. Tamat SMP
41. Tamat SMA
42. PG
6 Kepala keluarga (KK)
Alamat/ RT/RW/RK
Kelurahan/Desa
Kota/Kabupaten
10 Apakah sebelumnya Ibu/Bpk/Sdr pernah
menderita panyakit Chikungunya?
a. Ya, pernah
b. Belum pernah
11 Apakah Ibu/Bpk/Sdr 3-10 hari yang lalu
sebelum sakit pernah berkunjung ke
tempat/ lain ?
a. Ya, sebutkan ………, Kabupaten/Kota
…………., Prop…….
b. Tidak
12 Apakah dalam 2 -3 bulan terakhir ada
anggota keluarga/tetangga atau teman
sekolah (bagi anak sekolah) menderita
sakit yang sama ?
a. Ya
b. Tidak
13 Apakah Ibu/Bpk/Sdr biasa tidur antara
pukul 09.00-10.00 dan 16.00- 17.00 ?
a. Ya
b. Tidak
14 Apakah sebelum tidur disemprot dahulu
atau menggunakan pelindung diri (obat
anti nyamuk bakar/coil, obat anti nyamuk
elektrik, obat anti nyamuk oles) atau
 memakai kelambu?
a. Ya
b. Tidak
15 Apakah di sekitar rumah banyak
ditemukan barang -barang bekas seperti
kaleng, ban, botol plastik bekas, lubang
pohon, dan lain-lain yang dapat
menampung air hujan ?
a. Ya
b. Tidak
16 Apakah jarak antara rumah Ibu/Bpk/Sdr
dengan rumah tetangga berdekatan (kurang
dari 1 meter) atau lingkungan perumahan
padat/rapat?
a. Ya
b. Tidak
18 Apakah ventilasi di rumah Ibu/Bpk/Sdr
dipasang "kasa" ?
a. Ya
b. Tidak
19 Adakah Ibu/Bpk/Sdr mempunyai tempat
penampungan air bersih seperti tempayan,
gentong, drum atau sejenisnya?
a. Ya
b. Tidak
20 Apakah tempat penampungan air bersih
seperti tempayan, gentong, drum atau
sejenisnya tersebut diberi tutup?
a. Ya
b. Tidak
21 Apakah Ibu/Bpk/Sdr secara rutin se
minggu sekali menguras bak mandi, bak
WC, dan tempat penampungan air lainnya?
a. Ya
b. Tidak
Adakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara tanaman
dalam pot air ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah Ibu/Bpk/Sdr memelihara burung
dalam sangkar di dalam maupun di luar
rumah ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah tempat -tempat penampungan air
yang jarang dikuras diberi bubuk
larvasida/abate (zat yang dapat membunuh
jentik atau membuat nyamuk mandul)?
a. Ya
b. Tidak
Apakah di ban, kaleng bekas, dan lain lain
serta tempat2 penampungan air terdpat
jentik-jentik nyamuk ? a. Ya b. Tidak