CONTOH KUISIONER SURVEY KESEHATAN LINGKUNGAN DAN SANITASI

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama KK :
2. Umur

3. Pendidikan :
4. Pekerjaan

5. Alamat

B. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN

1.Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?
a.

Ya

b.

Tidak

2. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?
a.

Tempat sampah tertutup

b.

Tempat sampah terbuka

3. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?

a.

Dibakar

b.

Dikubur

c.

Dibuang di kali

8. Apakah anda memiliki jamban?

a.

Ya

b.

Tidak, alasannya.........

9. Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?

a.

Leher Angsa

b.

Jamban cemplung

C. Lainya......
10. Apakah Anda memiliki bak mandi?
a.

Ya

b.

Tidak

11. Kalau ya berapa kali andah mengurasnya dalam 1 bulan??

a.

1 minggu 1 kali atau lebih

b.

tidak sama sekali

12. Apakah anda memiliki memelihara hewan ternak?

a.

Ya

b.

Tidak

13. Apa jenis ternak yang dipelihara?

a.

unggas (ayam, bebek, burung)

b.

ternak sedang (kambing, domba, babi)

c.

ternak besar (sapi, kerbau, kuda)

d.

anjing, kucing, kelinci

14. Jika ya, dimana letak kandang hewan peliharaan Anda?

a.

Kandang dalam rumah

b.

Kandang diluar rumah

c.

Luar rumah tanpa kandang

15.Berapa jarak kandang dengan rumah?

a.

< 5 meter

b.

5-10 meter

c.

10 meter

16. Apakah anda mempunyai kolam?

a. ya
b. tidak