PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDONGAN
Jalan Yahya Solichin Bandongan Magelang Kode Pos 56151
Telp.(0293) 310687, Email : puskesbandongan@gmail.com
No. Form :CM-TU-152
Tgl. Terbit :7 Juli 2022
Revisi :00

PROKESGA PUSKESMAS BANDONGAN

No Urut Keluarga : No. Urut Bangunan /rumah : RT : RW : Dusun : Desa :
Hubungan Lahir / Tgl / Status Hamil Y /
No. Anggota Keluarga NIK Umur L/P Agama Pendidikan Pekerjaan Tensi JKN
Keluarga Bln / Th Kawin T
1
2
3
4
5
6
7
Pertanyaan
No. PERTANYAAN KELUARGA KK ISTRI ANAK ANAK
Rumah Tangga
1 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? ≥ 15 thn
Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali
2 ≥ 15 thn INTERVENSI AWAL :
terlindung, mata air terlindung)
3 Apakah tersedia jamban keluarga? ≥ 15 thn 1
4 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan) ≥ 15 thn 2
Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
5 Semua umur 3
(Schizoprenia)?
Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara
6 Semua umur 4
teratur?
7 Apakah ada ART yang dipasung? Semua umur 5
INDIKATOR
1 Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN? Semua umur
2 Apakah Saudara merokok? Semua umur
3 Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban? ≥ 15 thn
Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
4 ≥ 15 thn
5 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru? ≥ 15 thn NILAI IKS :
6 Bila ya,apakah minum obat teratur ? ≥ 15 thn USERNAME yg digunakan :
Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih
7 gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat ≥ 15 thn
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
8 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? ≥ 15 thn PENGUMPUL DATA
Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi
9 ≥ 15 thn Nama :
secara teratur?
10 Keluarga mengikuti program KB (jika menggunakan KB tulis di catatan) Ibu 10-54 Th Tanggal :
11 Ibu bersalin di fASKES (sebutkan tempat di catatan) Ada anak <59 Bln
12 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap (Lihat status di KMS ) Anak 12-23 Bln PENGENTRY ONLINE
13 Bayi mendapatkan ASI Ekslusif 0-6 Bulan Anak 7-23 Bln Nama :
14 Bayi mendapatkan pemantauan pertumbuhan (timbangan bulan lalu lihat di KMS) Anak 2-59 Bln Tanggal :
CATATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDONGAN
Jalan Yahya Solichin Bandongan Magelang Kode Pos 56151
Telp.(0293) 310687, Email : puskesbandongan@gmail.com

No. Form :CM-TU-153

Tgl. Terbit :7 Juli 2022
Revisi :00

VERIFIKASI DAN INTERVENSI PIS-PK

INDIKATOR INTERVENSI

Keluarga
Keluarga Penderita Penderita
Penderita sudah menjadi Keluarga
mengikuti Ibu melakukan Bayi Bayi Balita tuberkulosis gangguan jiwa Anggota Keluarga
hipertensi anggota mempunyai
program persalinan di mendapat mendapat air mendapat paru mendapat keluarga tidak mempunyai
Nama KK melakukan Jaminan akses atau Intervensi
NO Keluarga fasilitas imunisasi susu ibu (ASI) pematauan mendapat pengobatan ada yang akses sarana Tanggal
Alamat pengobatan Kesehatan menggunakan yang
Berencana kesehatan dasar lengkap eksklusif pertumbuhan pengobatan dan tidak merokok air bersih
secara teratur Nasional jamban sehat dilakukan Intervensi
(KB) sesuai standar ditelantarkan
(JKN)

Ada anak <59 Anak 12-23

Ibu 10-54 Th Anak 7-23 Bln Anak 2-59 Bln ≥ 15 thn ≥ 15 thn Semua umur Semua umur Semua umur ≥ 15 thn ≥ 15 thn
Bln Bln