KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I IDENTITAS RESPONDEN

NAMA RESPONDEN :
UMUR :
ALAMAT :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :

PERTANYAAN YA TIDAK
NO
Aakah saudara menggunakan alat kontrasepsi?(berlaku untuk anggota
1
keluarga berstatus menikah usia 15-59)

Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan?(untuk ibu yang

2 memiliki anggota keluraga < 12 bulan)
Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
3 (HB0,BCG,DPT-HB1,DPT-HB2,DPT-HB3,Polio1,Polio2,Polio3,Campak)
berlaku untuk anggota keluarga umur 12-23 bulan
Apakah bayi ini pada usia 0-6 bulan hanya deberikan ASI Eksklusif? (berlaku
4 usia 7-23 bulan)
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan? ( Usia
5 2-59 bulan)
6 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita Tuberkulosis (TB)?

7 Bila ya, apakah meminum obat secara teratur (selama 6 bulan)?

Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah
8 tinggi/hipertensi?
Bila ya, apakah saudara meminum obattekanan darah tinggi hipertensi
9 secara teratur?
Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan
10 jiwa berat (schizoprenia)?
Bila ya,apakah selama ini meminum obat gangguan jiwa secara teratur?
11
12 Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
13 Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah?
Apakah keluarga menngunakan jamban sehat?
14 (kloset,leherangsa,Plengsengan)

15 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan?