PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARMONANGAN
KECAMATAN PARMONANGAN
Desa Manalu,Kecamatan Parmonangan kode pos 22453
Hp 0818033880880 email: puskesmasparmonangan@gmail.com
IDENTITAS RESPONDEN
DATA KELUARGA :
NAMA KK :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
Data Anggota keluarga
No Nama Status L/P Umur Pendidikan

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Bagi keluarga yang memiliki bayi usia >10 bulan, Apakah anak terakhir Anda memperoleh
Imunisasi Lengkap?
2 Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan , Apakah anak terakhir anda memperoleh
imunisasi?
3Apakah anda memiliki Balita yang Stunting ?
(kader menjelaskan apa yang dimaksud dengan Stunting)
4 Apakah dikeluarga anda ada Ibu hamil usia kurang dari 20 tahun ?
5 Apakah dikeluarga anda ada Ibu hamil usia lebih dari 35 tahun?
6 Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaaan kehamilan dengan rutin? (minimal 6 kali) (ba
ik di bidan maupun Faskes)
7 Apakah anda mengetahui yang dimaksud dengan kehamilan resiko tinggi ?
8 Apakah anda dan keluarga mengetahui tanda ,gejala dan cara penularan penyakit TBC ?
9 Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit Gula (Diabetes)?
10 Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit Darah tinggi ( Hypertensi) ?
11 Apakah anggota keluarga yang menderita diabetes atau hipertensi tidak mendapatkan p
elayanan Kesehatan / posbindu PTM?
12 Apakah anda dan keluarga jika sakit pernah berobat ke Puskesmas ?
13 Apakah dalam keluarga anda ada Lansia ?
14 Apakah lansia dirumah anda selalu datang ke Posyandu lansia di desa anda?
15 Apakah dalam keluarga anda ada pasien yang mengalami gangguan Kesehatan jiwa?
(Jika Tidak, pertanyaan selesai)
16 Apakah mendapatkan pelayanan Kesehatan jiwa?
Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri yang
dilakukan oleh petugas puskesmas Sibabangun Kecamatan Sibabangun. Tanggal Wawancara :

Petugas survey Responden

( ) ( )