FORMULIR

KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA PNEUMONIA BALITA

DALAM RANGKA CARE SEEKING PROGRAM P2ISPA
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
NAMA PETUGAS
TANGGAL KUNJUNGAN

: Keera
: Wajo
: Sitti Nurhana, A.Md.Kep
:

PEMERIKSAAN PENDERITA
1. Nama
:
2. Tanggal Lahir
:
3. Nama KK
:
4. Alamat
:
Pemeriksaan pada saat pengobatan
Tanggal

Umur

BB

Suhu

Pemeriksaan & Klasifikasi

Umur < 2 Bulan
Tanda bahaya :
- Kejang
- Kurang bisa minum
- stridor
- Kesadaran menurun
- Wheezing
- Demam / dingin
Batuk
:.hari
Frek.Nafas
:.x/menit
Napas cepat
: YA / TIDAK
TDDK
: YA / TIDAK
Klasifikasi

Tanggal

Umur

BB

Suhu

Pemeriksaan & Klasifikasi

Umur < 2 Bulan
Tanda bahaya :
- Kejang
- Kurang bisa minum
- stridor
- Kesadaran menurun
- Wheezing
- Demam / dingin
Batuk
:.hari
Frek.Nafas
:.x/menit
Napas cepat
: YA / TIDAK
TDDK
: YA / TIDAK
Klasifikasi

Kesimpulan hasil pemeriksaan setelah 2 hari pengobatan. Beri tanda pada kesimpulan hasil pemeriksaan di bawah ini
TANDA

MEMBURUK

MENETAP

MEMBAIK

-Tidak dapat minum TIDAK BERUBAH

-Napasnya lebih lambat

-ada tarikan dinding dada

-panasnya turun

bagian bawah ke dalam

Napsu makan membaik

ada tanda bahaya

TINDAKAN

Rujuk segera ke pus Ganti antibiotika atau rujuk

Teruskan pemberian antibiotika

perawatan atau RS

selama 5 hari

Ke puskesmas perawatan atau RS

1. PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO

Beri tanda (V) jika terdapat faktor risiko dibawah ini :
(

Gizi kurang

status imunisasi tidak lengkap

) Kepadatan tempat tinggal

membendong anak (menyelimuti

) Polusi udara akibat asap dapur

tidak dapat ASI memadai

) orang tua perokok

Defisiensi Vitamin A

) Keadaan rumah tidak sehat

Lingkungan rumah

2. SARAN-SARAN TERHADAP FAKTOR RESIKO YANG DI TEMUKAN

Ballere,
Petugas,

SITTI NURHANA, Amd.Kep

NIP. 19821107 200604 2 017

2014

MONIA BALITA
GRAM P2ISPA

Tindakan

Tindakan

sil pemeriksaan di bawah ini

MEMBAIK

pemberian antibiotika

RHANA, Amd.Kep

21107 200604 2 017

2014