SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : SAPTONO

Bin : SUKIMAN
NIK : 1872032305910003
Tempat dan tanggal lahir : Mulyojati, 15 Januari 1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.001 RW.001 Mulyosari Metro Barat Kota Metro
Status : Perjaka (Bujang)
Dengan ini menyatakan bahwa pada saat menanda tangani surat pernyataan ini saya
“BELUM PERNAH MENIKAH”, dan belum pernah menikah dengan siapapun baik secara
agama, adat, maupun pemerintahan. Pernyataan ini untuk mengurus N1 untuk kelengkapan
Syarat Administrasi Pernikahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta dalam keadaan sehat
dan tanpa ada paksaan dari siapapun dan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari ternyatan pernyataan saya ini palsu atau terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan, maka saya akan mempertanggungjawabkan sesuai dengan hukum Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Mulyosari , 22 Mei 2021

Yang Menyatakan,

SAPTONO

Mengetahui,
Lurah Mulyosari

SUMARTONO, S.IP, MH
NIP. 19730827 199803 1 003