SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nuning Indah Sri Lestari, S.PdI
NIK : 7172076202850001
Tempat, tanggal lahir : Bitung, 22 Februari 1985
Agama : Islam
Alamat : Kel. Bitung Barat Dua, Link. I, No. 20, Kec. Maesa, Kota Bitung –
Sulawesi Utara

Nomor Telp./Handphone : 083131290222

Telah mendapatkan izin dari Suami :

Nama : Yusuf Supriadi
NIK : 7172072405810001
Tempat, tanggal lahir : Bogor, 14 Maret 1981
Agama : Islam
Alamat : Kel. Bitung Barat Dua, Link. I, No. 20, Kec. Maesa, Kota Bitung –
Sulawesi Utara
Nomor Telp./Handphone : 082311601981

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Bitung, 01 Januari 2023

Nuning Indah Sri Lestari, S.PdI Yusuf Supriadi