KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PURBALINGGA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BOJONGSARI
Jl. Raya Bojongsari No. 30 Bojongsari, Kode Pos 53362, Telp. (0281) 6596934
Email: kuabojongsari@gmail.com

IQRAR TAUKIL WALI BIL KITABAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : SURATNO
Bin : Marsudi (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Purbalingga, 07 Januari 1956
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tempat tinggal : RT 01 RW 08 Bojongsari Kec. Bojongsari Kab. Purbalingga
Nama yang tersebut diatas adalah saudara laki-laki kandung(kakak kandung sebapak seibu), dari
seorang Perempuan :
Nama : SISULARMI
Binti : Marsudi (Alm)
Tempat/ Tgl Lahir : Purbalingga, 11 April 1977
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tempat tinggal : RT 01 RW 07 Onje Kec. Mrebet Kab. Purbalingga
Perempuan tersebut akan melaksanakan pernikahan dengan seorang laki-laki beragama Islam
Nama : KARYADI
Bin : Sastrorejo
Tempat/ Tgl Lahir : Magetan, 23 Februari 1977
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tempat Tinggal : RT 05 RW 01 Ngadirejo Kec. Kawedanan Kab. Magetan

Berhubung saya berhalangan tidak bisa hadir dalam acara pernikahan tersebut, untuk itu saya berikrar
wali kepada Kepala Kantor Urusan Agama / Penghulu Kantor Urusan Agama Kecamatan Kawedanan
melalui Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Bojongsari.
Demikian surat pernyataan ini saya ikrarkan dihadapan Dua Orang Saksi.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dan terimakasih.

Bojongsari, 30 Januari 2023

Saya yang menyatakan Wali Berwakil

Suratno

Saksi-saksi :
Kepala KUA Kecamatan Bojongsari
1. Maidin ( )

2.M. Santolib ( )

H. Muthohir, S.Pd. I