PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356
e-mail: desacikoneng.ganeas@gmail .comAN GA
NESURATS
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / / Ds / IX /2022

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : N O N O
NIK : 3211192802630004
Jabatan : Kepala Desa Cikoneng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CECE KHOIRUL

NIK : 3211190805930002
No KK : 3211192508220006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dsn Muncanggajah Rt.03 / Rw 05 Desa Cikoneng
Kec Ganeas,KabupatenSumedang

Terdaftar DTKS : 1. YA ID DTKS : D8518979-A598-41AB-80E7-513CA1CFE30C

2. TIDAK Lampirkan : 1. Instrumen DTKS
2. Berita Acara Musdes/Muskel
3. Daftar HadirMusdes/Muskel

1. Benar yang bersangkutan tergolong masyarakat tidak mampu/miskin dan berdomisili asli warga
Desa kami;
2. Benar yang bersangkutan sudah terdaftar pada data laporan hasilverifikasi dan validasi data
Jamkesda tahun 2020;
3. Benar Data Kependudukan yang bersangkutan sudah padan dan online ke Kemendagri.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk pengajuan kepesertaan calon Penerima Bantuan Iuran
APBD Kabupaten Sumedang (PBI APBD/PD PEMDA) tahun 2021 dan semua informasi serta lampiran
dokumen fisik diatas benar, dan saya bertanggung jawab sesuai dengan tugas jabatan saya selaku
Kepala Desa/Lurah serta saya bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran informasi dan dokumen
yang disampaikan ke Dinas Sosial P3A Kabupaten Sumedang.

Apabila di kemudian hari ternyata data dan informasi yang sampaikan tidak benar, saya bersedia di
kenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Cikoneng, 29 September 2022

Mengetahui,
Camat Kecamatan Ganeas Kepala Desa Cikoneng

………………………………………… N O N O
Nip.