BUKU LOG

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

(CONTINUING PROFESIONAL DEVELOPMENT)
BIDAN
PROSES PERPANJANGAN STR

NAMA BIDAN : BETI ARISKA

NO STR : 070252117-2058395
CABANG : BELITUNG TIMUR
PROVINSI : KEPULAUAN BABEL

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BELITUNG TIMUR
TAHUN 2020
 IDENTITAS DIRI

NAMA : BETI ARISKA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MEMPAYA, 17 FEBRUARI 1993
PEKERJAAN : BIDAN DESA GANTUNG
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : DSN MEMPAYA I DESA MEMPAYA RT
004
NO TELP/HP : 081929603326
ALAMAT KANTOR/TEMPAT : JL. JEND. SUDIRMAN RT 005/- ,
BEKERJA Dsn. RASAU, Ds. GANTUNG, Kec.
GANTUNG, Kab. BELITUNG TIMUR
NO TELPON KANTOR : -
NOMOR KTA : 1906.1800.0089
NOMOR STR : 070252117-2058395
MASA BERLAKU STR : 7 APRIL 2017 S/D 17 FEBRUARI 2022
PENDIDIKAN TERAKHIR : D III KEBIDANAN
TAHUN LULUS : 2014

GANTUNG, AGUSTUS 2021

BIDAN

BETI ARISKA
 FORMULIR PENGAJUAN REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq. Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di
Belitung Timur

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Beti ariska

Nomor anggota IBI
Tempat/tanggal lahir
Nomor STR/SIB sebelumnya
Alamat korespondensi
Hp
: -
: Mempaya, 17 Februari 1993
: 070252117-2058395
: Dsn Mempaya I Desa Mempaya Rt 004
: 081929603326

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/IBI sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

GANTUNG, Agustus 2021

Pemohon

Beti Ariska