HAL : PERMOHONAN

Kepada YTH :
Bapak Kepala BRI Unit Batudaa
Di-
Batudaa
Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : IRWAN I. DAI

Nama ibu Kandung : Halima Lahilote

Umur : 40 Tahun

Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tab. Timur Kec.Tabongo

No Telp/Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya kepada kami dapat disetujui untuk

beroleh bantuan kredit sebesar Rp. 250.000.000- ( Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah ) Jangka

Waktu …………… Bulan.

Kredit tersebut akan kami pergunakan untuk menambah modal usaha yang sudah ada.
Untuk bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

● Jaminan Kredit berupa SHM/SKPHM/ BPKB N No.

● Foto Copy Tanda Penduduk Suami & Istri Yang Masih Berlaku

● Foto Copy Kartu Keluarga

● Foto Copy Buku Nikah

● Surat Keterangan Usaha

Demikian permohonan ini dan atas perkenan dan kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima

kasih.

Yang bermohon

IRWAN I. DAI

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IRWAN I. DAI

Umur : 40 Tahun

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tabongo Timur Kec. Tabongo

Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten

2. Nama : INDAH MUSTIKA MOKOAGOW

Umur : 41 Tahun

Alamat : Dusun Hutakiki Desa Tabongo Timur Kec. Tabongo

Pekerjaan : Guru

Adalah benar-benar yang mengajukan permohonan pinjaman di BRI Unit Batudaa Pinjaman yang
kami peroleh akan kami gunakan sebagai tambahan modal usaha ROMPONG IKAN.

Demikian pernyataan ini kami tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagai tanggung jawab kami atas kredit yang kami peroleh di BRI Unit Batudaa.

Tabongo Timur, 18 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Suami Istri

IRWAN I. DAI INDAH MUSTIKA MOKOAGOW

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

SURAT KETERANGAN
 No :145/Ds.TT/ /I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIYANTO N. ISMAIL

Jabatan : Kepala Desa Tabongo Timur

Alamat : Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo

Memberikan keterangan kepada :

Nama : IRWAN I. DAI

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 40 Tahun

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tab Timur Kec.Tabongo

Bahwa oknum tersebut benar-benar penduduk Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo dan
berkelakuan baik serta belum pernah tersangkut perkara dan selalu melaksanakan kewajiban pada
Pemerintah Desa maupun pada pihak lain.
Sehubungan dengan Usahanya di atas maka dengan ini yang bersangkutan kami berikan
kesempatan untuk meningkatkan usahanya dan yang bersangkutan dapat mempergunakan surat
keterangan ini untuk memperoleh kredit dari BRI Unit Batudaa, dan kami senantiasa akan memberikan
pembinaan dan pengawasan oknum tersebut sampai kreditnya dibayar lunas tepat pada waktunya.
Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah dan jabatan.

Tabongo Timur, 18 Januari 2021

Mengetahui
Kepala Desa Tabongo Timur

HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/Ds.TT/ /XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Tabogo Timur Tabongo Timur
 Alamat : Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat Berupa Surat Sertifikat Tanah terdaftar dalam Patok D
huruf seluas 800 M2 dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa Tanah berbatasan
dengan tanah-tanah milik :
Utara 20 M : berbatasan dengan Ahmad Lasahido
Timur 40 M : berbatasan dengan Tonu Huradju
Selatan 20 M : berbatasan Dengan Lorong
Barat 40 M : berbatasan Tonu Huradju
Sungguh – sungguh sejak Tahun 2019 adalah hak milik dari HARNI HURADJU alamat
Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo kab Gorontalo.
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga negara indonesia ,
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain baik mengenai haknya maupun batas-
batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan / pertanian
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhui ketentuan ketentuan dalam P. D nomor 10 /1961
(pasal 18 ayat 1 / 25 ayat 1 /27 ayat 1 ).

HARGA TAKSIRAN :

Tanah : Rp. 80.000.000,-

Bangunan : Rp. 100.000.000,-
Jumlah : Rp. 180.000.000-

Tabongo Timur, 02 November 2020

Keterangan tsb diatas Kepala Desa
Camat

………………………………….. HARIYANTO N. ISMAIL,S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 508/Ds.TT/ /I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARIYANTO N. ISMAIL

 Jabatan : Kepala desa Tabongo Timur

Alamat : Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : IRWAN I. DAI

Umur : 40 Tahun

Alamat : Dusun Basulapa

Desa Tabongo Timur Kec.Tabongo

Adalah benar-benar penduduk dan Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo Kabupaten Gorontalo
Provinsi Gorontalo. Dan yang bersangkutan adalah benar-benar memiliki usaha ROMPONG IKAN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabongo Timur, 18 Januari 2021

Kepala Desa Tabongo Timur

HARIYANTO N. ISMAIL,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AMA LABADJO

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tabongo Timur

2. Nama : ISNA HARUN

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tabongo Timur Ke0c. Tabongo

Menyatakan dengan benar dan sunguh – sunguh bahwa :

1. Kami tidak keberatan dan setuju SHM di Desa Tabongo Timur untuk dipakai sebagai jaminan atas
nama SANTO HUSAIN di BRI UNIT BATUDAA.
2. Kami bersedia dan tunduk kepada syarat – syarat umum perjajnjian pinjaman dan kredit pada BANK
RAKYAT INDONESIA (PERSERO) tbk yang telah disetujui oleh yang BERHUTANG , untuk
pelunasan pinjaman
3. SBM sebagaimana tersebut pada butir 1 diatas adalah benar tidak dalam sengketa atau
dipersengketakan dengan / oleh pihak manapun juga.
4. Surat pernyataan ini tidak dapat dibatalkan oleh sebab manapun juga, kecuali dengan lunasnya kredit
yang diperjanjikan.
Dengan surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

Saksi Tabongo Timur, 15 Juni 2019

Kepala Desa Yang membuat Pernyataan

Materai
6000

HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I AMA LABADJO

HAL : PERMOHONAN
Kepada YTH :
 Bapak Kepala BRI Unit Batudaa
Di-
Batudaa
Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

N a m a : SYAMSUDIN TOMAYAHU

Nama ibu Kandung : Siti Paulati

Umur : 51 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Basulapa

Desa Tabongo Timur Kec.Tabongo

No Telp/Hp : 0822 9666 3558

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya kepada kami dapat disetujui untuk

beroleh bantuan kredit sebesar Rp. 50.000.000.-(Lima Puluh Juta Rupiah ) Jangka Waktu 24 Bulan.

Kredit tersebut akan kami pergunakan untuk menambah modal usaha yang sudah ada.
Untuk bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

● Jaminan Kredit berupa SHM/SKPHM/ BPKB No.

● Foto Copy Tanda Penduduk Suami & Istri Yang Masih Berlaku

● Foto Copy Kartu Keluarga

● Foto Copy Buku Nikah

● Surat Keterangan Usaha

Demikian permohonan ini dan atas perkenan dan kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima

kasih.

Yang bermohon

SAMSUDIN TOMAYAHU

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SAMSUDIN TOMAYAHU

 Umur : 51 Tahun

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tabongo Timur Kec. Tabongo

Pekerjaan : Wiraswasta

2. Nama : SELVI RAUF

Umur : 50 Tahun

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tabongo Timur Kec. Tabongo

Pekerjaan : URT

Adalah benar-benar yang mengajukan permohonan pinjaman di BRI Unit Batudaa. Pinjaman
yang kami peroleh akan kami gunakan sebagai tambahan modal usaha DAGANG REMPAH REMPAH.

Demikian pernyataan ini kami tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagai tanggung jawab kami atas kredit yang kami peroleh di BRI Unit Batudaa.

Tabongo Timur, 05 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Suami Istri

SAMSUDIN TOMAYAHU SELVI RAUF

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

SURAT KETERANGAN
No :145/Ds.TT/……../X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

 Jabatan : Kepala Desa Tabongo Timur

Alamat : Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo

Memberikan keterangan kepada :

Nama : SAMSUDIN TOMAYAHU

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Umur : 51 Tahun

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tabongo Timur

Kec.Tabongo

Bahwa oknum tersebut benar-benar penduduk Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo dan
berkelakuan baik serta belum pernah tersangkut perkara dan selalu melaksanakan kewajiban pada
Pemerintah Desa maupun pada pihak lain.
Sehubungan dengan Usahanya di atas maka dengan ini yang bersangkutan kami berikan
kesempatan untuk meningkatkan usahanya dan yang bersangkutan dapat mempergunakan surat
keterangan ini untuk memperoleh kredit dari BRI Unit Batudaa, dan kami senantiasa akan memberikan
pembinaan dan pengawasan oknum tersebut sampai kreditnya dibayar lunas tepat pada waktunya.
Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah dan jabatan.

Tabongo Timur, 05 Oktober 2020

Mengetahui
Kepala Desa Tabongo Timur

HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/Ds.TT/………/IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Tabongo Timur
Alamat : Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo

Dengan ini menerangkan bahwa :

 1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat Berupa Surat Keterangan Pemberian terdaftar dalam
Patok D huruf seluas 228 M2 dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa Tanah
berbatasan dengan tanah-tanah milik :
Utara : berbatasan dengan Tanah
Timur : berbatasan dengan Tanah Ahmad D. Zain
Selatan : berbatasan Dengan Tanah Dahlan Zain
Barat : berbatasan Dengan Tanah Dahlan Zain
Sungguh – sungguh sejak Tahun 2017 adalah hak milik dari HASNA U. RAJAK alamat
Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo kab Gorontalo.
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga negara indonesia ,
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain baik mengenai haknya maupun batas-
batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan / pertanian
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhui ketentuan ketentuan dalam P. D nomor 10 /1961
(pasal 18 ayat 1 / 25 ayat 1 /27 ayat 1 ).

HARGA TAKSIRAN :

Tanah : Rp. 33.000.000,-

Bangunan : Rp. 30.000.000,-
Jumlah : Rp. 63.000.000-

Tabongo Timur, 06 November 2019

Mengetahui Mengesahkan
Keterangan tsb diatas Plt. Kepala Desa
Camat

………………………………….. RAMLY ISHAK

NIP. 19640504 198403 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 508/Ds.TT/……./X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARIYANTO N. ISMAIL

Jabatan : Kepala desa Tabo9ngo Timur

Alamat : Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo

 Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : SAMSUDIN TOMAYAHU

Umur : 51 Tahun

Alamat : Dusun AL Desa Tabongo Timur Kec.Tabongo

Adalah benar-benar penduduk dan Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo Kabupaten Gorontalo
Provinsi Gorontalo. Dan yang bersangkutan adalah benar-benar memiliki usaha berupa : DAGANG
REMPAH REMPAH.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabongo Timur, 05 Oktober 2020

Kepala Desa Tabongo Timur

HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Firna Dj. Hasan

Umur : 41 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tabongo Timur

2. Nama : SAMSUDIN TOMAYAHU

Umur : 51 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Basulapa Desa Tabongo Timur Ke0c. Tabongo

Menyatakan dengan benar dan sunguh – sunguh bahwa :

3. Kami tidak keberatan dan setuju SHM di Desa Tabongo Timur untuk dipakai sebagai jaminan
atas nama SAMSUDIN TOMAYAHU di BRI UNIT BATUDAA.
4. Kami bersedia dan tunduk kepada syarat – syarat umum perjajnjian pinjaman dan kredit pada BANK
RAKYAT INDONESIA (PERSERO) tbk yang telah disetujui oleh yang BERHUTANG , untuk
pelunasan pinjaman
5. SBM sebagaimana tersebut pada butir 1 diatas adalah benar tidak dalam sengketa atau
dipersengketakan dengan / oleh pihak manapun juga.
6. Surat pernyataan ini tidak dapat dibatalkan oleh sebab manapun juga, kecuali dengan lunasnya kredit
yang diperjanjikan.
Dengan surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun juga.

Saksi Tabongo Timur, 05 September 2019

Plt. Kepala Desa Yang membuat Pernyataan

Materai
6000

RAMLY ISHAK FIRNA DJ. HASAN

NIP. 19640504 198403 1 001