Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO. 474.3/Ds.TT/ /XII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo
Menerangkan dengan benar kepada :

Nama : YUSDIN NALOLE (Almarhum)
Jenis kelamin : Laki-Laki
Kab. Gorontalo
Bahwa tersebut di atas adalah benar – benar telah meninggal Dunia

pada Tanggal 02 Oktober 2007 di Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo
Kabupaten Gorontalo.
Demikian surat keterangan ini di buat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tabongo Timur, 11 Desember 2020

Kepala Desa Tabongo Timur
HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

NO. 474.3/Ds.TT/
Nama : Ismet Harun S.Pd


No Nama No Nama
1. Hamzah Mustapa 11. Iskandar Lihawa
2. Yunus Zain 12. Supu Menju
3. Tahir Hasan 13. Samin Mayulu
4. Ramis Tiko 14. Abas K. Una
5. Hamid Ahmad 15. Aisari K. Tadju
6. Abdullah S. Moda 16. Noho Hutuna
7. Ibrahim Nani 17. Abdul Wahab Hasan
8. Suni Thaib 18. rasni L. Emus
9. Yunus Polapa 19. Akuba Ibrahim
10. Arsad Biduduto 20. Yunus Djibu
11. Sarifudin Lihawa 21. Idi Akurama
12. Hadijah Wantuu
13. Isima Ngau
14. Abdullah Lasinto
15. Ahmad Lasinto
Bahwa nama-nama di atas adalah benar – benar telah meninggal Dunia

di Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo Kabupaten Gorontalo.
mestinya.
Tabongo Timur, 11 Februari 2018

ISMET HARUN S.Pd

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR
SURAT KETERANGAN
NO. 474.3/Ds.TT/


No Nama (Meninggal) No Nama (Ahli Waris)
1. Hamzah Mustapa 1 Maryam K. Labi
2. Yunus Zain 2 Maryam Ahaya
3. Tahir Hasan 3 Arifin Hasan
4. Ramis Tiko 4 Salma Paudi
5. Hamid Ahmad 5 -
6. Abdullah S. Moda 6 Apipa Paudi
7. Ibrahim Nani 7 Hadijah Hasan
8. Suni Thaib 8 -
9. Yunus Polapa 9 Samsia Madina
10. Arsad Biduduto 10 Maimuna Inou
11. Sarifudin Lihawa 11 Siti S. Dili
12. Hadijah Wantuu 12 Hamida Mohamad
13. Isima Ngau 13 Nino Ismail
14. Abdullah Lasinto 14 Rosna Paino
15. Ahmad Lasinto 15 Hajira Kani
16. Iskandar Lihawa 16 Asfin Adam
17. Supu Menju 17 Fatma Djauhari
18. Samin Mayulu 18 -
19. Abas K. Una 19 Usman A. Una
20. Aisari K. Tadju 20 Abdullatif Popolosi
21. Noho Hutuna 21 Maryam Ima
22. Abdul Wahab Hasan 22 Fatma Kadir
23. Rasni L. Emus 23 Citra H. Tumaloto
24. Akuba Ibrahim 24 Idi Ali
25. Yunus Djibu 25 -
26. Idi Akurama 26 Jon Antu
Bahwa nama-nama di atas adalah benar – benar telah meninggal Dunia dan
nama-nama tersebut diatas benar-benar ahli waris.
mestinya.
Tabongo Timur, 11 Februari 2018

ISMET HARUN S.Pd

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

NO. 474.3/Ds.TT/


Nama : YUNUS P. YARU (Almarhum)
Tmpt/Tgl Lhr : Gorontalo 01 Juni 1960
Jenis kelamin : Laki - Laki
Kab. Gorontalo

pada Tanggal 22 Mei 2014 di Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo
mestinya.
Tabongo Timur, 18 Juli 2018

a.n Kepala Desa Tabongo Timur
SARIFUDIN I. DAI
KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

NO. 474.3/Ds.TT/ /X/2020

Nama : Hariyanto N. Ismail, S.Pd.I

Nama : ELI USMAN (Almarhum)
Jenis kelamin : Laki-Laki
Kab. Gorontalo

pada Tanggal 23 September 2020 di Desa Tabongo Timur Kecamatan
Tabongo Kabupaten Gorontalo.
mestinya.
Tabongo Timur, 05 Oktober 2020

HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

KECAMATAN TABONGO
DESA TABONGO TIMUR

NO. 474.3/Ds.TT/ /III/2020

Nama : HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.

Nama : YUSDIN NALOLE (Almarhum)
Jenis kelamin : Laki - Laki
Kab. Gorontalo

pada Tanggal 02 Oktober 2007 di Desa Tabongo Timur Kecamatan Tabongo
mestinya.
Tabongo Timur, 09 Maret 2020

Pelapor Kepala Desa Tabongo Timur
IRWAN PAKAYA HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

Surat Keterangan Kematian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Kematian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan benar kepada :

Bahwa tersebut di atas adalah benar – benar telah meninggal Dunia

Tabongo Timur, 11 Desember 2020

HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismet Harun S.Pd

Menerangkan dengan benar kepada :

Bahwa nama-nama di atas adalah benar – benar telah meninggal Dunia

Tabongo Timur, 11 Februari 2018

ISMET HARUN S.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan benar kepada :

Tabongo Timur, 11 Februari 2018

ISMET HARUN S.Pd

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan benar kepada :

Bahwa tersebut di atas adalah benar – benar telah meninggal Dunia

Tabongo Timur, 18 Juli 2018

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan benar kepada :

Bahwa tersebut di atas adalah benar – benar telah meninggal Dunia

Tabongo Timur, 05 Oktober 2020

HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan benar kepada :

Bahwa tersebut di atas adalah benar – benar telah meninggal Dunia

Tabongo Timur, 09 Maret 2020

IRWAN PAKAYA HARIYANTO N. ISMAIL, S.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai