RUKUN TETANGGA (RT) 17

KELURAHAN THEHOK
KECAMATAN JAMBI SELATAN KOTA JAMBI
Alamat Sekretariat : Jalan Banjar Rejo ,Perumahan Mega Indah Blok A No 4

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : .28/SKMD/RT.17/III/2023

Saya yang bertanda Tangan di bawah ini ,

Nama :GUNADI
Tpt, Tgl Lahir : Jambi 2 April 1965
Jabatan : Ketua RT 17 Kel Thehok Kec Jambi Selatan.

Pada hari jum’at , tanggal 24 , bulan Maret, Tahun 2023, pada Pukul 16.00, menerima laporan-
langsung dari saudara,
Nama : WILLY CHAN
Tpt, Tgl Lahir : Tanjung Pinang, 06 Sept 1992
NIK : 3672020609920003
Alamat Domisili : Jalan Banjar Rejo Perumahan Mega Indah Blok A
No 6, RT 17 Kelurahan Thehok Kec Jambi Selatan.

Yang menyatakan dan menyaksikan bahwa mertuanya yang laki laki ( Bapak dari Istri) yang
ber,
Nama : BUDI ARMAN
Tpt, Tgl lahir : Dabo, 21 Agustus 1967
NIK : 2104012108670001
Agama : Katholik
Alamat : Jalan Banjar Rejo Perumahan Mega Indah Blok A
No 6, RT 17 Kelurahan Thehok Kec Jambi Selatan.

Benar Telah Meninggal Dunia pada Hari Jum’at, tanggal 24 Maret 2023 Pukul 14.00 WIB,
di
Jambi , Karena SAKIT JANTUNG.

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini di keluarkan untuk

dipergunakan sesuai dengan keperluannya.

Di Keluarkan di : Jambi
Pada Tanggal : 25 Maret 2023