SURAT PERNYATAAN

BEDA NAMA / TANGGAL LAHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOKO WIJARANKO / JOKO
Tempat, Tgl. Lahir : Jogyakarta, 01 Mei 1967.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas.
Alamat : Dusun Sri Rejo Branti Raya, RT.032, RW.012, Desa Branti
Raya, Kecamatan Natar, Kab. Lampung Selatan,

NIK : 1801040105670008.

Dengan ini menyatakan bahwa nama dan tanggal lahir yang tercantum dalam :
1. KTP (Kartu Tanda Penduduk) Nomor 1801040105670008 tanggal 03 Maret 2023.
adalah nama JOKO WIJARANKO tanggal lahir 01 Mei 1967.
2. Sedangkan di dalam Sertipikat tanah (SHM) Nomor 1201/Branti Raya tercantum atas
nama JOKO, tanggal 06 Juli 1964.
Bahwa demi tuhan saya bersumpah dari semua nama dan tanggal lahir tersebut diatas adalah
satu atau sama orangnya.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar atau tidak sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia menanggung resiko hukumnya.

Lampung Selatan, Tgl. 7 Maret 2023 15

Juli 2020 21 Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Branti Raya

……………………… JOKO WIJARANKO / JOKO