PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

Untuk Yang bersangkutan

KECAMATAN MOJOSARI
DESA LEMINGGIR SURAT KEMATIAN
Jl. Raya Leminggir Email: leminggir@gmail.com Kode Pos: 61382
Nomor : 472.12/238/416-308.19/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,

SURAT KEMATIAN menerangkan bahwa pada :
Nomor : 472.12/237/416-308.19/2022
Nama : Misani
Jenis Kelamin : Perempuan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Leminggir TTL/ Umur : Mojokerto/16 Oktober 1947, ( 75
wilayah Kecamatan Mojosari, Kabupaten Mojokerto menerangkan bahwa Tahun )
pada : Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 028 / RW 007 Dusun Lemiring,
Nama : REJO WALUYO Desa Leminggir, Kecamatan
NIK : 3516080909450002 Mojosari, Kabupaten Mojokerto
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL /Umur : Mojokerto/09 September 1945, ( 76 Tahun )
Pekerjaan : Petani/Pekebun Telah Meninggal Pada :
Alamat : RT 002 / RW 001 Dusun Ngagrok, Desa Hari : Kamis,
Leminggir, Kecamatan Mojosari, Kabupaten Tanggal : 07 April 2016,
Mojokerto Di : Rumah
Disebabkan Karena : Sakit biasa / tua
Telah Meninggal dunia pada :
Hari : , Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Tanggal : 26 Juli 2018, sebenarnya,
Di : Rumah
Nama Yang Melapor : NUR HAMIDAH
Disebabkan Karena : Sakit biasa / tua Hub. dengan Alm/Alhm : Anak Kandung

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Leminggir, 25 Maret 2022
Kepala Desa Leminggir
Leminggir, 25 Maret 2022
Kepala Desa Leminggir

H.KHUSAENI,SH.
H.KHUSAENI,SH.