RT 06 RW 20 PERUM CIPTA VILLAGE

KEL TANJUNG RIAU KEC SEKUPANG BATAM

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 02/18/Nov/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 06 RW 020 Kelurahan Tanjung riau
menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Darwis
Tempat, tanggal Lahir : Selat baru, 04 Januari 1971
Agama : Islam
NIK : 2171030401719006
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Perum Cipta Village blok Krakatau no 89
adalah benar warga kami, telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal : Jumat, 17 november 2023
Sebab meninggal Dunia : sakit
Di : RSUD Embung Fatimah
Demikian surat keterangan kematian ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tertanda

Ketua RT 06 Cipta Village

Aris Setiawan