SURAT KETERANGAN

Nomor :470 / /434.504.07/ 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ Kepala Desa Sejati, Kecamatan Camplong Kabuaten Sampang
menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama : MOH. NASIR

NIK :

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama : Islam

Pekerjaan :

Status Pernikahan : KAWIN

Alamat : Dsn. Lambator Ds. Sejati Kec. Camplong Kab. Sampang

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut diatas adalah benar pemilik atas sobidang tanah seluas
…………m2, yang terletak di berdasarkan SERTIFIKAT dengan Nomor : ……………..Tidak dalam
sengketa dengan pihak manapun. Surat Keterangan ini dibuat untuk Permohonan surat keterangan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapal dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, 2024

PJ Kepala Desa Sejati

SASMITA NOER ABADI,S.Sos.MM

NIP:197005239960 3 1 006