PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

KECAMATAN BANJARMASIN TENGAH, KELURAHAN PASAR LAMA

RUKUN TETANGGA (RT). 22 RW. 01

GANG 9 NOPEMBER
JL. D.I PANJAITAN RT 22 RW 01 Kode Pos. 70115.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. / SKD / BM / RT-22 / VII / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 22 Kelurahan Pasar Lama, Kecamatan Banjarmasin
Tengah , Kota Banjarmasin menerangkan bahwa ;
1. Nama Lengkap : Ari Ratta Natahati
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *).
3. Tempat, tanggal lahir : Bundar, 19 Nopember 2022
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Swasta/ Mahasiswa
8. Pendidikan : SMA/Sederajat
9. Alamat : Desa Bundar RT 02 RW 1 Kalimantan Tengah
10. NIK : 6204045311020002
11. Berdomisili di sini sejak Tanggal : 26 Oktober 2022

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Banjarmasin,
Ketua RT 22

Saudi Rahman

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA, KELURAHAN SUNGAI ANDAI

RUKUN TETANGGA (RT). 48 RW. 04

BLOK BATU MERAH
JL. Padat Karya Blok Batu Merah RT 48 RW 04 Kode Pos. 70122. No Hp. 0857-5157-8094

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. / SKL / BM / RT-48 / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 48 Kelurahan Sungai Andai, Kecamatan Banjarmasin
Utara, Kota Banjarmasin menerangkan bahwa ;
Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan : Alamat :
adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal :
Sebab meninggal Dunia :
Di :
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin,
Ketua RT 48

Amirul Yusuf