Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Randudongkal Desa/Kelurahan Randudongkal

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagai persyaratan pendaftaran Rekrutmen Calon Petugas Pemutakhiran Kerangka
Geospasial Dan Muatan Wilkerstat ST2023.

Mengetahui, Pemalang, 02 Februari 2022

Kades/Kalur/Sekdes/Seklur* Yang menyatakan,

………………………..………….

*tanda tangan perangkat desa dan stempel