1—

——l
l
KEMENTERIAN AGAMA REPUBuKINDONEsIA

l
κANT0R κEMEN丁 ERIAN AGAMA KABUPATEN PEMALANG

l
Jalan Mochtar No 11Pemalang52312

l
Te丨 epon(0284)321049;Faksim":(0284)321047
Webslte∶ 0emaIanq kemenao ooid
htto∶ ″

l
E~mam∶

l
l —l— —l— —l— —
Nomor Bˉ %? /Kk iH2z/⒉ PP O0/00/2022
∶ 叫 Ap"丨 2022
srat ∶Penting
1ampiran ∶satu berkas
HaI ∶Undangan

l— —
l— —
l— 」
Yth 1 κetua Poklawas Madrasah

—1
2 Kepala Madrasah
se冖 Kabupaten Pemalang

AssaIamu’ alaikum wr wb
Berdasarkan surat κepa丨 a BPJs Ketenagake刂 aan Kant° r Cabang PemaIang Nomor
B`3600'042022tangga1 4 AprⅡ 2022 haI sosla"sasi Program BPJs κetenagake刂 aan Bagi
Pendidik,Tenaga Kependidikan dan Tenaga Pendukung Iainnya diIingkungan Kemenag Kab
Pemalang,dengan∶ ni kan1i mengharap kehadiran saudara besok pada∶
ha",圮 nggal ∶Rabu,06Ap呐 12022
waktu ∶puku11400VV丨 Bˉ seIesai
tempat ∶The Wlnner PremIer HOtel
JI.A Yani No 1Pemalang(depan satlantas Pemalang〉
a∞ ra ∶sosialisa由 Progra了 n BPJs Ketenagake刂 aan Bagi Pendidik, tenaga
Kependk刂 ikan dan丁enaga Pendukung Iainnya di lingkungan Kernenag κab
Pemalang oleh BPJs Ketenagake冂 aan
:1 Memakairnasker dan tetap fnematuhi protokol kesehatan
2Men∩ bawa surat Tugas dan surat Pe刂 alanan Dinas da苗 Madrasah
3 Membawa dan menyerahkan Data Guru dan Tenaga Kependidikan non
PNs dengan formatteHampir

Den勹 ikian atas perhatian dan kehadiran saudara disampaikan terlma kasih

VVassaIamu’ aIaikum wr Wb

觞
鹘
Rozi“ J孓

●
忄
 Formulir 1
PENDAFTARAN PEMBERI KERJA BPJS Ketenagakerjaan

Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS PEMBERI KERJA KOLOM BPJS Ketenagakerjaan

Nama Pemberi Kerja* :

Alamat* :

Kode Pos* Kabupaten/Kota*

Provinsi*
No. Telepon/HP* : /

Alamat email :

Kepemilikan* : Swasta Nasional BUMN Joint Venture Koperasi Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus

Swasta Asing BUMD Perseorangan Yayasan Lain-lain, sebutkan ......................................................

Nomor Ijin Usaha : Kode ILO:

Jenis Usaha Utama :

(sesuai yang tercantum dalam surat izin usaha) Skala Usaha :
NPWP Badan* : Besar Menengah
Status Pemberi Kerja* : Pusat Daerah Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Kecil Mikro
(Pilih salah satu)

Jumlah Aset* : > Rp. 10.000.000.000,- Jumlah Omset per tahun : Rp.
> Rp. 500.000.000,- s/d Rp. 10.000.000.000,-
> Rp. 50.000.000,- s/d Rp. 500.000.000,-
< Rp. 50.000.000,-
BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT
(diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang)

Nomor Pendaftaran Pemberi Kerja :

(NPP):
Nama Pemberi Kerja :

Alamat :

Kode Pos* Kabupaten/Kota*

Provinsi*
No. Telepon : /

BAGIAN III: DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap* :

Jabatan* :

No. Telepon/HP* : Ext: /

Alamat email :

BAGIAN IV: KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti* : Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun
:
Menjadi peserta sejak*
bulan tahun
Orang
Jumlah seluruh pekerja* : Diterima oleh *:
tgl *:
Total upah sebulan (Rp)* : Rp.

Diperiksa oleh:
Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-Undang No.24 tahun 2011
tgl:

* Wajib diisi
, 20

Diproses oleh:
tgl:

(Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala)

Jabatan :

Keterangan
- Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajib diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan, dengan melampirkan :
1. Formulir 1a BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Pekerja
2. Formulir 2 BPJS Ketenagakerjaan Rincian iuran Pekerja
3. Fotocopy Surat Izin Usaha
4. Fotocopy NPWP

- Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital

 DATA SATUAN PENDIDIKAN

NAMA SATUAN PENDIDIKAN :

ALAMAT SATUAN PENDIDIKAN :
EMAIL SATUAN PENDIDIKAN :
PIC (PJ/KOORDINATOR) :
NO. HP PIC :

Format: MM- Format: FORMAT:

L/P Y/T
YYYY DD-MM-YYYY Diawali '08'
No
Terhitung Sejak* Nama Lengkap* (Sesuai KTP) Tempat Lahir* Tgl. Lahir* Jenis Kelamin* Status Kawin* NIK (KTP)* Upah* Nama Ibu Kandung Handphone* Email* Alamat
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst

Mengetahui,
Kepala ……………………………………..

……………………………………………..
(ttd dan stempel lembaga)