KEMENTERIAN PENDIDIKA NAS 0 A

REPUBLIK INDONESIA

o G T
G STUDI: H
TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Van Sekolah Menengah Atas .

_,_. menerangkan bahwa:

nama •
•

tempat dan tanggal lahir •

•

.
nama orang tua •
•

sekolah asal : .I.MA.....

nornor induk •
•

nomor peserta : ..~9.~~.~ ~.'?~~.~ .

LULUS •

dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Sekolah serta
tetah rllernenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan .

« ..,,~ •
...':.................
2010
la Sekola

•
7
•

SMA

NIP .... ,

No. DN-02 Ma 0000284

Badan Peotj;Uan dan Pengembangan
"'·-v 1/Glll/2010. T~ 29 Januari 2010